IGAS : Le dispositif de formation à l’ostéopathie

Le rapport de l’IGAS enfin disponible : Le dispositif de formation à l’ostéopathie

Rapport établi par Michel Duraffourg et Michel Vererey
Membres de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) - Avril 2010 - IGAS. Rapport n° RM.12010-030P

Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) est désormais disponible.

Nous avons pensé qu’il serait intéressant de publier les éléments importants de ce document de 85 pages.

Vous trouverez sur cette page :

1. Les 18 recommandations des rapporteurs auxquelles nous avons ajouté les propositions trouvées dans le rapport pour mieux faire comprendre celles-ci
2. La synthèse des rapporteurs
3. La conclusion des rapporteurs.

Le rapport de l’IGAS date d’avril 2010. Il a été accessible grâce aux associations socioprofessionnelles qui l’ont publié.

Ce rapport est directement accessible au format PDF sur le site du ROF IGAS : Le dispositif de formation à l’ostéopathie

Jean-Louis Boutin
Ostéopathe.

  Les 18 recommandations de l’IGAS

Tout au long de leur étude, les rapports ont proposé des recommandations pour améliorer le décret concernant les écoles d’ostéopathie et leurs conditions d’agrément :

Recommandation n°1

• Préciser l’effectif maximal d’élèves admis en première année d’études et astreindre les écoles à demander un nouvel agrément en cas d’augmentation de cet effectif.

Recommandation n°2

• Obliger les écoles agréées à signaler leur changement de locaux et à produire les documents attestant de leur conformité aux dispositions de l’arrêté du 25 juin 1980 modifié portant approbation des dispositions générales du règlement de sécurité.

Recommandation n°3

• Mettre en place un cadre (l’analyse budgétaire) et exiger la production d’un coût complet de la formation excluant les pratiques non conformes au code de la consommation telles qu’elles figurent dans la recommandation de la commission des clauses abusives.

Sur cette question [des justificatifs destinés à expliquer les coûts de la formation], la DGCCRF saisie par la mission a rappelé sa propre doctrine qui figure dans une note d’information récente rédigée suite au contrôle de plus de 450 établissements d’enseignement privés dans 41 départements.

Outre les problèmes liés à l’affichage des prix ou à la délivrance d’une note délivrée à la clientèle, la note de cette direction rappelle la recommandation n° 91-01 de la commission des clauses abusives qui a vocation à s’appliquer aux écoles privées de formation à l’ostéopathie et dont l’exposé figure ci-dessous.

La commission des clauses abusives recommande « que soient éliminées des contrats les clauses qui ont pour objet ou pour effet :

• 1 de faire référence à des conditions générales non communiquées au consommateur et non annexées au contrat ;
• 2° de prévoir un quelconque versement par le consommateur avant la conclusion du contrat quelle que soit la dénomination donnée à ce versement ;
• 3° de permettre au professionnel de modifier unilatéralement le contenu du contrat et l’étendue des obligations des parties ;
• 4° de prévoir que le professionnel ne serait pas tenu de rembourser les sommes payées à l’avance par le consommateur en cas de rupture du contrat ou de non fourniture des prestations par le professionnel pour quelque cause que ce soit ;
• 5° de permettre au professionnel de réviser unilatéralement les prix convenus en dehors des clauses licites d’indexation qui doivent alors figurer dans le contrat ;
• 6° d’affecter les paiements effectués en début d’année scolaire par le consommateur aux autres trimestres ainsi que celles exigeant un prélèvement bancaire, refusant le paiement en espèces, exigeant la remise de chèques non entièrement remplis ;
• 7° d’écarter l’application de la loi n°78-22 du 10 janvier 1978 sur le crédit ;
• 8° de contraindre le consommateur à accepter des ventes ou des services liés ou subordonnés ;
• 9° de permettre au professionnel de rompre unilatéralement le contrat à tout moment ;
• 10° de prévoir des clauses pénales excessives et que, dans tous les cas où une clause pénale est stipulée, soient rappelées les dispositions de l’article 1152 du code civil ;
• 11° d’empêcher la résiliation du contrat à la demande du consommateur qui juste d’un motif sérieux et légitime. »

Texte adopté le 7 juillet 1989

Recommandation n°4

• Exiger que l’école employeur s’assure de l’inscription au fichier ADELI de tous les enseignants ostéopathes

Recommandation n°5

• Approfondir la pertinence de la formulation actuelle du critère d’engagement dans une démarche d’évaluation de la qualité de l’enseignement dispensé, principalement au regard de sa faisabilité et de son efficacité.

Recommandation n°6

• Les stages en ostéopathie doivent faire l’objet de conventions précises qui définissent les obligations des maîtres de stage et les conditions de validation de ces périodes de stage au titre de la pratique de l’unité C.

Recommandation n°7

• Après concertation avec les écoles, fixer un volume minimal d’heures de pratique clinique au sein de la partie pratique de l’unité C. Définir des ratios d’encadrement pour les enseignements pratiques en établissement et les stages à l’extérieur.

Recommandation n°8 

• Aménager la composition et améliorer le fonctionnement de la commission d’agrément.

Cette recommandation est accompagnée de diverses mesures de changement de composition : Par rapport à la composition actuelle de cette commission, la mission propose les aménagements suivants :

• faire présider la commission par un magistrat ou un haut fonctionnaire n’appartenant pas à l’administration gestionnaire (DHOS) de manière à favoriser l’indépendance souhaitable à la conduite des travaux ;
• introduire la parité des nombres entre les représentants des administrations et les professionnels ;
• assurer la participation de toutes les administrations concernées, à savoir : un représentant de la DHOS, un représentant de la DGS (non représentée actuellement), un représentant de la direction générale de l’enseignement supérieur (un recteur actuellement), un représentant de la DGCCRF (non représentée actuellement), un représentant des services déconcentrés chargés du contrôle de ces écoles (ARS ou DRJSCS, non représentés actuellement) ;
• la participation d’un représentant des conseils régionaux ne paraît plus utile ; elle a été très épisodique dans le passé et, à la différence de la situation qui prévaut pour écoles d’auxiliaires médicaux, les conseils régionaux n’ont pas de compétence en matière de formation des ostéopathes ;
• assurer, à parité avec les représentants des administrations, la représentation des ostéopathes non professionnels de santé, des médecins (conseil national de l’ordre), des masseurs-kinésithérapeutes (conseil national de l’ordre) et des écoles agréées de formation à l’ostéopathie (non représentées actuellement).

Pour chaque demande d’agrément, un rapporteur instructeur devrait être désigné parmi les agents chargés du contrôle au niveau local.

Recommandation n°9

• Préciser le contenu et les limites de l’agrément accordé en énumérant les points dont la modification doit impérativement être signalé à l’autorité administrative.

Selon les rapporteurs, la durée d’agrément devrait être illimité, à charge pour l’administration de contrôler la conformité du fonctionnement de l’école aux normes en vigueur et aux conditions d’agrément. En outre, l’agrément doit comporter au minimum :

• L’identité et l’adresse du titulaire de l’agrément
• La localisation et l’adresse des locaux permanents d’enseignement
• L’effectif maximal d’élèves susceptibles d’être admis en 1^ère année du cursus de formation.

Recommandation n°10 

• La DHOS doit assurer un suivi régulier du nombre de diplômes délivrés chaque année par chacune des écoles agréées.

Et notamment en donnant au secrétariat de la commission a d’hoc les moyens humains et logistiques nécessaires pour assurer la gestion et le suivi de ces dossiers.

Recommandation n°11 

• Définir les critères substantiels d’agrément, incluant l’adéquation des locaux aux différentes modalités d’enseignement.

Selon les rapporteurs, les critères suivants au minimum sont indispensables :

• la pertinence du projet pédagogique et sa conformité au référentiel de formation ; l’adéquation de la localisation et de l’aménagement des locaux permanents par rapport au projet pédagogique et à l’effectif des élèves dans les différentes années de formation ;
• la conformité des locaux en matière de sécurité et d’accessibilité ;
• l’adéquation des moyens pédagogiques par rapport au projet pédagogique et à l’effectif des élèves dans les différentes années de formation ;
• la qualification du directeur ;
• la qualification et la recevabilité des titres des enseignants et tuteurs ;
• la pertinence et la qualité des stages offerts aux élèves ;
• la pertinence (en quantité et qualité) de la formation à la pratique ostéopathique.

Recommandation n°12

• Toiletter la liste des pièces à joindre à la demande d’agrément (annexe à l’arrêté du 25 mars 2007 relatif à la formation en ostéopathie, à la commission d’agrément des établissements de formation et aux mesures dérogatoires).

Recommandation n°13

• Élaborer le référentiel de formation à l’ostéopathie.

Recommandation n°14

• Utiliser les 860 heures supplémentaires pour renforcer les enseignements actuels de biologie et de physiopathologie (UF 1 à 6) qui passeraient de 1.435 à 2.295 heures
• Diversifier les modalités pédagogiques incluant des travaux dirigés et des stages d’observation dans des établissements de santé.

Recommandation n°15

• Poursuivre les contrôles dans les écoles grâce aux services déconcentrés.

Les rapporteurs se sont servis d’un certain nombre de formulaires développés par la mission IGAS et le concours de la DRASS de Rhône-Alpes. Ces formulaires, joints en annexe au rapport, sont les suivants :

• Table de contrôle d’un établissement agréé de formation à l’ostéopathie (format MS Word)
• Tableau de suivi pédagogique (format MS Excel)
• Bilan de scolarité (format MS Excel)
• Tableau de mesure et de suivi de la pratique clinique (format MS Excel)
• Tableau d’analyse budgétaire sommaire (format MS Excel)

Les quatre derniers pourraient être utilement utilisés en routine par les écoles.

Recommandation n°16

• Les pouvoirs publics (ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur) doivent assurer par eux-mêmes la reconnaissance des diplômes universitaires susceptibles d’ouvrir droit à l’usage professionnel du titre d’ostéopathe.

Le bien-fondé de l’adjonction du terme « ostéopathie » dans l’intitulé actuel du diplôme interuniversitaire de « médecine manuelle - ostéopathie » mériterait d’être réévalué par les autorités académiques et leur tutelle.

Recommandation n°17

• Réévaluer le bien-fondé de l’adjonction du terme « ostéopathie » dans l’intitulé actuel du diplôme interuniversitaire de « médecine manuelle - ostéopathie ».

Recommandation n°18

• Faire cesser la concurrence déloyale que les professionnels de santé conventionnés font aux ostéopathes exclusifs et lutter contre les cotations abusives à la charge de l’assurance maladie.

Voici les motivations des rapporteurs :

Pour faire cesser la concurrence déloyale que les professionnels de santé conventionnés font aux ostéopathes exclusifs, il conviendrait de mettre fin à la possibilité pour un praticien de santé de cumuler l’usage professionnel du titre d’ostéopathe et le conventionnement avec l’assurance maladie.
En outre, pour les médecins généralistes, cette mesure serait conforme à la définition de la médecine générale comme médecine de premier recours. La loi I-IPST, avec la rédaction d’un nouvel article L. 4130-1 du code de la santé publique, fixe désormais une série de missions qui recentrent la médecine générale sur le soin au patient et la coordination des soins, missions qui semblent difficilement compatibles avec les exercices particuliers et au premier chef l’ostéopathie.
Pour les masseurs-kinésithérapeutes, pour lesquels la dérive vers l’ostéopathie a pour corollaire la « médicalisation de leur pratique » dans des conditions contestables, le retour vers une pratique que l’on pourrait qualifier de plus orthodoxe serait le meilleur moyen de répondre aux vives critiques qu’entraînent la possibilité de faire prendre en charge par l’assurance maladie des actes d’ostéopathie, qui au surplus ne font pas partie de leur décret de compétence, à l’occasion de séances facturées en lettres-clés AMK.

  Synthèse du rapport de l’IGAS (Rapport n° RM.12010-030P)

Le développement de l’ostéopathie en France est le produit d’un long cheminement. Entre 2002 et 2007 les pouvoirs publics ont défini un cadre réglementant l’exercice et la formation des ostéopathes dans des conditions difficiles du fait de l’absence de définition précise de l’ostéopathie et de l’importance des pressions exercées par les organisations représentant les professionnels de cette discipline, quels que soient leur statut et leur position.

Deux décrets (les décrets n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie et n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à l’agrément des établissements de formation) réglementent respectivement les actes pratiqués et les conditions d’agrément des écoles de formation. Mais ces textes ne définissent ni la nature des actes pratiqués ni le contenu précis de la formation aux concepts et à la pratique de l’ostéopathie.

 La pratique de l’ostéopathie est encadrée [1] : certaines manipulations sont interdites (les manipulations gynéco-obstétricales et les touchers pelviens) suite aux positions exprimées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français et par l’OMS ; d’autres manipulations (les manipulations chez le nourrisson de moins de 6 mois et les manipulations du rachis cervical) ne sont réalisables qu’après un diagnostic médical attestant de l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie. Mais la Haute Autorité de santé n’a pu définir, selon ses règles de validation, les bonnes pratiques applicables.

Quant à la formation, elle se fait par la voie des diplômes interuniversitaires de « médecine manuelle - ostéopathie » pour les médecins, ou par la voie des écoles privées agréées, pour les professionnels de santé et pour les simples bacheliers.

Les conditions d’agrément de ces écoles, fixées par les textes, se sont par ailleurs révélées fragiles face aux contentieux, dans le cadre d’une procédure d’agrément de faible qualité juridique.

À la date de rédaction du présent rapport 45 écoles sont agréées (24 écoles dispensant une formation ouverte à tous et 21 écoles étant réservées aux professionnels de santé). Mais près d’un tiers des écoles ont obtenu cet agrément sur recours gracieux à la suite, le plus souvent, d’un avis défavorable de la commission nationale d’agrément.

Le nombre d’écoles a ainsi augmenté considérablement du fait de l’importance des recours de la part des promoteurs. L’afflux des contentieux et le volume extrêmement élevé de jugements contraires à l’administration, ont ainsi conduit à des agréments ministériels alors que la commission avait émis des avis défavorables, situation conduisant à une véritable décrédibilisation de la procédure.

Au vu des données issues du recensement des écoles agréées à la fin de l’année 2009, la mission estime, qu’à partir de 2011, entre 1.500 et 2.000 nouveaux ostéopathes sortiront diplômés de ces écoles chaque année ; plus de la moitié d’entre eux étant des ostéopathes non professionnels de santé. Si on ajoute les quelque 250 médecins titulaires annuellement du diplôme interuniversitaire de « médecine manuelle - ostéopathie », on obtient un flux de plus de 2.000 nouveaux ostéopathes chaque année, soit un doublement du nombre total d’ostéopathes en cinq ans.

La mission a engagé cinq contrôles d’écoles agréées qui ont donné lieu à quatre rapports contradictoires ; la cinquième école, la plus contestable, ne pouvant être contrôlée faute de locaux permanents, puis du fait d’une procédure de cession accélérée par le contrôle en cours.

La synthèse des contrôles montre la grande hétérogénéité des formations.

Les programmes de formation multiplient les cursus : année préparatoire, année complémentaire d’approfondissement ou de recherche, formation continue. Les frais d’étude sont élevés, de l’ordre de 7 000 à 8 000 € par année de formation, avec des frais annexes sans que l’on puisse s’assurer d’une bonne information du public. Les cliniques ostéopathiques destinées, au sein des écoles, à recevoir des patients le font dans des conditions plus ou moins satisfaisantes avec des recrutements qui n’assurent pas un volume de patients suffisant pour former valablement les étudiants. Les stages auprès des ostéopathes installés en ville sont peu utilisés et insuffisamment encadrés.

Face à ces constats, et alors même que la loi oblige à réformer les textes de 2007 du fait de l’augmentation des heures de formation désormais portées à 3.520 heures, la mission recommande une profonde révision des textes applicables.

Il s’agit tout d’abord de mettre un terme à la dérive de la procédure d’agrément. Celle-ci doit être très vite réformée avec de nouvelles règles destinées à asseoir son autorité. La composition de la commission doit être revue avec un président n’appartenant pas à l’administration gestionnaire ; des rapporteurs et des moyens de secrétariat adaptés doivent pouvoir être mobilisés.

Des critères substantiels d’agrément doivent être définis en s’inspirant des dispositions en vigueur pour les écoles d’auxiliaires médicaux, telles qu’elles figurent à l’article R. 4383-2 du code de la santé publique et dans l’arrêté ministériel du 31 juillet 2009.

Dans cette perspective, la qualification et la recevabilité des titres des enseignants et tuteurs doivent être revues à la hausse. La qualité de la formation à la pratique ostéopathique doit être plus exigeante, tant en qualité qu’en quantité.

Ensuite, dès lors que la loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de juillet 2009 a porté la durée minimale des études de formation à l’ostéopathie (et à la chiropraxie) à 3 520 heures, soit 860 heures de plus que le minimum requis actuel, cette modification du volume horaire global doit être l’occasion de revoir la formation des jeunes ostéopathes.

Sur cette question importante, la mise en place par la loi d’un objectif de formation à hauteur de 3.520 heures perturbe considérablement l’équilibre précaire qui s’était instauré entre les différentes parties prenantes. L’illusion, selon laquelle cette « manœuvre » conduirait à interdire désormais aux professionnels de santé d’acquérir le titre d’ostéopathe, en augmentant de manière dissuasive la durée de formation qu’ils devraient suivre, doit être dissipée. Une telle ambition ne serait légitime que si les pouvoirs publics avaient la capacité de définir un corpus délimitant, avec des critères admis par la communauté scientifique, un contenu de l’ostéopathie entièrement différent des techniques de thérapie manuelle enseignées dans les UFR de médecine et d’assumer clairement l’avènement d’une véritable médecine parallèle ou alternative.

En l’absence de choix de ce type, la voie conforme aux intérêts des malades conduit à retenir de principes simples qui visent à consolider les connaissances de base plutôt qu’à renforcer la formation à l’ostéopathie dont on a précédemment souligné les limites, en particulier sur le plan de la formation pratique.

Dans ces conditions et après avoir entendu l’ensemble des parties prenantes, la mission propose, pour la sécurité des usagers et pour la qualité de la formation des jeunes futurs ostéopathes, d’augmenter à due concurrence les heures de formation consacrées aux sciences fondamentales et à la biologie qui passeraient alors de 1.435 heures à 2.295 heures.

Enfin, la mise à l’étude d’un véritable référentiel de formation viendrait couronner une réforme destinée à maintenir l’avenir même de l’ostéopathie qui, en tant que technique, on pourrait dire de marque, jouit d’un réel engouement du public mais dont tout concourt à gâcher l’image. Mais il ne faut pas sous-estimer la difficulté de la tâche en raison des incertitudes et des divergences sur la nature même de l’ostéopathie et de sa pratique.

 Conclusion des rapporteurs

La réforme du dispositif actuel qui régit la formation à l’ostéopathie ne relève plus d’un art de l’exécution. Les problèmes complexes que pose l’application de la loi de 2002 soulèvent en réalité des questions essentielles pour l’avenir même de l’ostéopathie qui, en tant que technique, on pourrait dire de marque, jouit encore d’un réel engouement du public mais dont tout concourt à gâcher l’image. Pour une large part, le cadre juridique actuel n’offre pas les moyens de garantir une architecture harmonieuse.

La prolifération des écoles va conduire à mettre sur le marché d’ici 2015 plus d’ostéopathes qu’il en existe aujourd’hui sur l’ensemble du territoire. Le doublement des ostéopathes diplômés ne pourra s’effectuer sans perdants, sauf à considérer que l’offre entraînera l’augmentation de la demande dans des conditions identiques de tarification, situation qui semble improbable. Aux anciens ostéopathes le plus souvent formés à la kinésithérapie, et à ce titre professionnels de santé qualifiés, se substitueront des jeunes professionnels plus ou moins bien formés et pour l’essentiel avec des pratiques cliniques dissemblables.

Par ailleurs, la mise en place dans la loi d’un objectif de formation élevé à hauteur de 3.520 heures perturbe considérablement l’équilibre précaire qui s’était instauré entre les différentes parties prenantes. L’illusion, selon laquelle cette « manœuvre » conduirait à interdire désormais aux professionnels de santé d’acquérir le titre d’ostéopathe en augmentant de manière dissuasive la durée de formation qu’ils devraient suivre, doit être dissipée. Une telle ambition ne serait légitime que si les pouvoirs publics avaient la capacité de définir un corpus délimitant, avec des critères admis par la communauté scientifique, le contenu de l’ostéopathie et d’assumer clairement l’avènement d’une véritable médecine parallèle ou alternative.

En l’absence de choix positif, la voie conforme aux intérêts des malades conduit à retenir des principes simples qui visent à consolider les connaissances de base plutôt qu’à renforcer la formation à l’ostéopathie dont on a précédemment souligné les limites, en particulier sur le plan de la formation pratique. Au surplus, les tentatives de réintroduire des enseignements ésotériques à l’occasion de l’augmentation des heures se heurte à l’impossibilité pour l’État de définir des programmes de médecine parallèle construits sur la base de croyances rejetées en tant que telles par les scientifiques appelés à les juger.