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| Crédit photo : https://www.osteomag.fr/apprendre/dysfonction-osteopathique-mythe-ou-realite/ |
Introduction
Par envie, et réflexion partagée avec 58 ostéopathes, je propose un texte construit sous forme d’un dialogue, reprenant des réponses de courriels et messages sur réseaux sociaux à mes interrogations critiques sur la pratique de l’ostéopathie, depuis le 3 janvier 2023. Les réponses anonymisées offrent un regard pluriel sur ce qui, actuellement, conceptuellement questionne : la notion de dysfonction.
Histoire
Andrew Taylor Still décrit peu cet élément premier, principalement osseux, pris comme « obstruction des fluides » caractérisé par une modification de texture, de taille, voire de position qu’il nomme « lésion » et qu’il faut corriger, normaliser afin de rétablir la circulation qui permet au corps de guérir.
En 1903, Littlejohn, complète la notion de restriction de mouvement, une dimension plus neurologique.
Un élève de Still, Hulett y ajoute la caractéristique de pression qui pervertit la structure, à cause d’une luxation osseuse, ou subluxation articulaire, ou déplacement viscéral qui altère la fonction, entretenant un « désordre fonctionnel ».
Mc Cole précise la nature réversible de la lésion qui, en tant que « restriction du mouvement de l’articulation vértébrale » « pourrait être résolue par une intervention ostéopathique ».
En 1948, Louisa Burns, expérimente une relation, vertèbre-organe, en travaillant sur la notion de reflexe viscéro-somatique.
H.H Fryette, ajoute une conception de lésion totale, en proposant des modélisations de compensations mécaniques et non mécaniques, à la lésion dite primaire, qu’il caractérise.
Rumney (1975) propose une évolution vers la terminologie dysfonction, à partir du terme lésion, qui, intègre davantage la perturbation nerveuse engendrée par la position osseuse, en considérant les travaux sur la facilitation segmentaire d’Irwin Korr qui propose en 1979.
1993, Denslow teste sur des humains, les liens neurophysiologiques de la lésion, grâce aux appareils d’électrostimulation, permettant de donner une corrélation avec l’excitabilité du système orthosympathique.
Depuis 1999, le terme dysfonction ostéopathique, s’efface au profit de dysfonction somatique, avec une convention dans l’ICD-10 code M25-739
Gary Fryer en 2003, développe une expérimentation sur la notion de dysfonction, focalisé sur les modifications de texture et structure des muscles rachidiens et tissus para-spinaux. Mais aucune corrélation forte entre modification de fonction et modification de structure, cliniquement et statistiquement n’est significative à ce jour. Alors chaque praticien, peut proposer ses hypothèses.
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| Crédit photo : http://fedeo.eu/de-la-lesion-a-la-dysfonction/ |
Bribes de discussion :
« La dysfonction somatique, si elle existe au-delà de notre imagination, serait l’expression d’une dissonance adaptative. Elle se traduirait par un comportement physique qui n’apporte pas la réponse attendue lors d’une action habituelle. Elle se manifesterait par des attitudes aberrantes lors de mouvements ou de stimuli spécifiques. »
« Il s’agit donc bien plus qu’une simple convention sémantique ? S’il est primordial de parler de la même chose, il faut après avoir choisi le terme approprié, lui donner son contenu sémantique. » « Sommes-nous tous d’accord sur ce principe ? »
« Parlons-nous tous du même mot, des mêmes représentations, quand on lit dysfonction, dysfonctionnement somatique, la lésion ostéopathique primaire ? »
« Poursuivons la pensée par l’objet sujet ou élément de base du traitement potentiel ostéopathique : qu’est-ce qu’on recherche en ostéopathie, quand on est en consultation avec un patient ? »
« On essaie de trouver ce qui ne marche pas chez lui, ce qui bloque son homéostasie, ce qui l’empêche de fonctionner : la cause du trouble fonctionnel dont il se plaint. » « Mais comment ? »
« Avec nos mains instruites, on réalise des gestes, des pressions, on essaie de faire bouger des parties du corps, des os, des articulations, des organes, et on perçoit s’il y a du mouvement ou pas. »
« Ok, mais quel est le rapport avec la plainte du patient ? Le patient vient toujours quand il est gêné dans son ou ses mouvements ? »
« Non, pas forcément, mais cela dépend de la conception initiale de la santé formulée par le fondateur de l’ostéopathie. En gros, le corps est suffisamment bien fait pour s’adapter, s’auto-réguler, et ajuster en permanence son milieu intérieur, au monde extérieur, grâce à une circulation d’informations, nerveuses, hormonales, qui agissent en permanence, en un état dynamique d’équilibre. Et parfois, un évènement rend la communication, la circulation, le mouvement ralenti, voire empêché, et l’objectif de l’ostéopathe est de trouver ce « blocage » cet obstacle à la libre circulation, pour permettre un retour à la normale. »
« C’est donc une approche manuelle à visée circulatoire, on parle de vaisseaux ? »
« Oui, il y a quelques principes allant dans ce sens, la règle de l’artère, donne idée que lorsque tout circule bien, les apports nourrissent, en nutriments, anticorps, et nettoie les déchets métaboliques pour les emmener vers les voies d’excrétions, grave à ce mouvement permanent liquidien, entretenu par un jeu de pression générée par les battements cardiaques et les contractions musculaires. D’où la reprise de la phrase d’Aristote « le mouvement, c’est la vie » en la vie c’est le mouvement. »
« Cela s’applique à tout le corps ? »
« Oui, l’ostéopathe prend le corps comme une unité, un système unique, en inter-relation permanente, et vérifie en quelque sorte que tout communique, en vérifiant, par une perception apprise et exercée, ce mouvement, disons physiologique, soit en étant attentif au passage du liquide, ce que l’on qualifie d’écoute, soit en essayant de faire bouger des éléments du corps, pour constater s’ils sont mobiles, dans tous les plans, en fonction de la physiologie articulaire, et là on parle de tests de mobilité. »
« Il y a une théorie qui supporte tout cela ? » « Pas une dominante, mais il en co-existe plusieurs »
« Cela dépend de notre conception de la dysfonction qui pourrait être associée à
– 1. la notion de suradaptation,
– 2. la notion de contraintes systémiques menant à une forme de dissonance physiologique ou comportementale,
– 3. la notion de difficultés de moduler une action pour qu’elle soit adaptée aux demandes de son environnement.
– L’étape suivante pourrait être de créer des paradigmes dans des environnements contrôlés pour tester ces hypothèses en recherche fondamentale. »
« Il n’y a pas de paradigme majoritairement accepté en théorie ? »
« Pas vraiment, enfin, cela part essentiellement de l’observation voire plutôt du ressenti manuel, donc de l’expérience sensorielle, à partir de laquelle on essaie de trouver comment en rendre compte avec des données physiologiques, ou théorique. C’est à partir du particulier qu’on essaie de généraliser, tout en ayant conscience de la subjectivité de la perception. Donc, l’approche est inductive, et empirique. »
« Et cela a abouti ? »
« Justement c’est l’objet du débat, et de l’évolution ou actualisation de cette notion de dysfonction.
Pour un patient, l’idée d’être bloqué, et d’aller voire l’ostéopathe qui « débloque » est assez opérante, car surtout dans le cas de lumbago, il constate son manque de mobilité et peut vérifier après consultation une amélioration de l’amplitude de mouvement, donc on peut simplement, retenir cette formulation, que l’ostéopathe a « décoincé » le corps. Cela donne une vision matérialiste de l’homme machine, humain mécanique, qui peut avoir des « blocages » fonctionnels, signifiant, que par définition, ils sont réversibles, mais pas spontanément par le patient. Tout humain, se coince et se décoince tout seul, en fonction de l’état de santé, de sa force musculaire disponible, et des mouvements qu’il réalise dans sa vie. Parfois, un manque de force, une fatigue, une situation anatomique l’empêche d’y arriver en quelques heures, ou jours, et on pensera alors cette notion de « blocage ». C’est ce que l’on va développer. »
« On prend donc un temps un regard, matérialiste, par une conception très rationnalisée du corps, comme éléments anatomiques ajustés visant un mouvement harmonieux et utile. Ce mouvement permet la circulation de tout ce qui est nécessaire à la santé, prise comme état d’équilibre dynamique auto-ajusté. C’est déjà un choix réducteur, mais il est utile pour penser la conceptualisation. On sait qu’il y a un élément en plus, que le tout n’est pas que la somme des parties, mais dans la démarche explicative, voire analytique, on doit accepter un temps de décomposer en éléments simple, choix méthodologique. »
« Et là, dès ce choix, cela frotte un peu, les uns vont dire qu’ils préfèrent une autre approche méthodologique, ce ne sont que des choix temporairement utiles à nourrir la critique, et tout est relatif, contextuel, on avance par réduction des erreurs, par choix culturels. L’ostéopathie est une formulation américaine du XIXe siècle dans le middle west américain, et traduite, ensuite par différents passionnés qui ont mis leurs subjectivités, leurs biais cognitifs, leurs approximations sémantiques, pour rendre compte de la pratique. Les textes initiaux ne sont pas si précis que cela, laissant une très grande interprétabilité, qui est une des causes identifiées à la pluralité des pratiques de l’ostéopathie par les ostéopathes. Certains y voient une richesse, d’autres une faiblesse, et tout peut se discuter »
« Il y a donc eu des choix ? »
« Oui, Still choisit de ne parler que d’anatomie, alors qu’on pourrait y entendre physiologie dans sa conception, mais à l’époque, il écrit anatomie, demande à ce qu’on trouve la partie anatomique qui empêche le mouvement, l’obstacle, et de le « normaliser » puis de laisser faire la nature. Chacun de ses élèves devra déjà comprendre ce que signifie normaliser. Certains diront ajuster, d’autres corriger, ou manipuler, mobiliser, jusqu’au premier consensus en 1953, où les critères premiers son énoncés lors de l’assemblée générale annuelle des ostéopathes américains. »
« Le terme de lésion ostéopathique est retenu. Que fait un ostéopathe dans son examen clinique ? Il cherche la lésion ostéopathique, caractérisée par une restriction de mobilité. Il fait en sorte l’inventaire du corps, et retient toutes les lésions qu’il repère, organise et hiérarchise en fonction de leur degré de mobilité réduite ressentie, perçue. Cela aboutit à une réflexion produisant un schéma lésionnel historique, devant aboutir lésions secondaires, issues d’une lésion primaire, originelle, d’où tout découle. »
« Il y a là une conception de la causalité, du principe cause-effet, discutable aussi, et avec le temps, la notion de lésion disparait, pour être remplacée par dysfonction, du fait de son essence réversible. Le terme lésion donne à penser un terme médical, une organicité, et ne permet pas de rendre compte du trouble fonctionnel qu’elle engendre. Là encore, il y a débat, mais ce sont des choix contextuels. »
« Et aujourd’hui alors, où en sommes-nous ? »
« Une vague critique, propose de ne plus considérer la dysfonction ostéopathique, qui n’existe pas, et de se concentrer sur les effets contextuels de la prise en charge, avec des modèles bio-psycho-sociaux, et des approches centrées sur les représentations de la douleur et du manque de mobilité perçu par le patient. »
« Mais si la dysfonction n’existe pas, alors que cherche un ostéopathe lors de son examen manuel clinique ? »
« C’est là le souci, certains diront il cherche la vie, il cherche la santé. C’est joliment poétique, mais concrètement, cela se manifeste comment ? On peut écrire et raisonner par analogie ou métaphore pour tenter de faire comprendre, mais il faut néanmoins une réalité physiologique, un élément concret. »
« Voilà une bonne formulation, comment percevoir les manifestations de la bonne santé ? Et pouvons-nous prendre une dimension phénoménologique à la conceptualisation de la dysfonction ? »
« Cela reviendrait potentiellement à penser les effets ressentis d’une dysfonction, plus que la dysfonction elle-même, et on peut comprendre que pour une même dysfonction, chaque individu puisse percevoir des signes fonctionnels différents, rendant difficile la taxonomie, ou catégorisation. »
Avant de se diluer dans des modèles de pensée, reprenons en synthèse le projet consistant en l’établissement de propositions visant à caractériser la dysfonction ostéopathique.
« Tous les patients ne viennent pas forcément consulter pour un blocage, mais aussi pour des douleurs, ou des impotences fonctionnelles, et les études sur la physiologie de la douleur ne montrent pas de lien de causalité entre dysfonction ostéopathique et douleur, il faut davantage considérer le contexte. »
« Un défaut de symétrie est souvent naturel, et un défaut de mouvement passe souvent inaperçu pour le patient. Donc comment notre perception d’un défaut de mouvement peut faire sens avec le motif de consultation du patient ? Une dysfonction n’a pas de symptôme associé. Pourrait-on par exemple dès le récit de vie du patient, penser à une dysfonction, dans un raisonnement diagnostique ? Ou alors l’idée de dysfonction ne vient que du perçu, lors de la phase de tests de l’examen clinique ? »
« Cela nous amène vers les travaux de Bleshmidt pour expliquer le ressenti, avec le biais idéomoteur, où l’on essaie de calquer une information plus ou moins scientifique sur ce que l’on ressent, voire s’imaginer des sensations ou modifier celles que l’on ressent. »
« Ce n’est pas parce que deux structures se ressemblent qu’elles ont la même fonction »
« A la question du postulat de base : la dysfonction ostéopathique est-il vérifiable ? A savoir, n’existe t’il pas une ou plusieurs restrictions de mobilité naturelles chez chacun sans le moindre symptôme ?
D’un point de vue biomécanique, il a été observé que, dans un tissu conjonctif donné, les propriétés du tissu sont différentes en intra (Gauche/Droite) (tropisme articulaire) et en inter individus. Mais aussi dans le même tissu. Son comportement n’est pas homogène. Donc on peut très bien observer des propriétés mécaniques différentes chez le patient. Cela peut se vérifier. »
« Et à partir de quel évènement, cette restriction (perceptible) devient-elle cause ou dysfonction ?
Dans un modèle biomécanique strict on pourrait instinctivement répondre « lorsque le tissu change d’état » . Plusieurs pistes existent, notamment dans l’étude des fascias où il est observé plusieurs corrélations entre des modifications tissulaires et de la douleur. Il a été observé des épaississements tissulaires, des modifications de compositions même si j’émets quelques réserves sur les protocoles d’étude, voire même des organites spécifiques. Mais ce sont des corrélations, pas des causalités. »
« En effet, je crois que nous prenons peut-être trop de corrélations pour des causalités »
« Souvent, exemple peut-on prétendre que ce changement d’état tissulaire est traité différemment par le cerveau et va le normaliser ou le prendre en considération différemment ? On pense au système prédictif/cerveau Bayésien, où une sensation qui jusqu’à présent était tolérée devient une anomalie non gérée entrainant des mécanismes de protection-contraction musculaire, d’alerte-douleur, voire de défense-modifications neurophysiologiques.
« Ok, et qu’est-ce qui lui fait changer de statut physiologique à pathologique fonctionnel ? »
« Un changement de contexte ? de conditions de vie ? une fatigue ? Ou tout autre évènement qui viendrait à faire varier la tolérance face à cette sensation différente et ferait que cette zone aux propriétés mécaniques différentes, donc aux informations différentes envoyées est perçue comme un danger ? Mais est-ce que le changement de la représentation d’une articulation _quelle qu’elle soit_ ne va pas limiter l’utilisation de celle-ci et entrainer une modification des propriétés mécaniques des tissus ? »
« On ne tranchera pas ici, mais on peut confronter des modèles. Il y a toute la culture biomécanique, le modèle de tenségrité, qui peut s’appliquer dès la cellule, la protéine, avec sa structure quaternaire, et sa forme en hélice, et il y a un sens de rotation, lévogyre, dextrogyre. Il y a asymétrie, qu’il faut comprendre dans l’histoire de vie, et du comportement du patient, qui impacte son corps et le façonne par mécano-morpho-génèse, ou transduction biomécanique. Il a la forme des contraintes qu’il subit au cours de sa vie. »
« On peut élaborer des modèles, ou emprunter des modèles existants, c’est aussi un choix, mais primordial car d’une bonne compréhension de ce concept de dysfonction dépendent la qualité du traitement et les échanges avec les autres professionnels de santé.
Voici trois questions essentielles pour bien définir la dysfonction ostéopathique :
1 : Quels sont les facteurs de causalité de l’installation et de la persistance d’une dysfonction sachant que les causes traumatiques n’interviennent que dans moins de 20% ?
– Le modèle de Bruxelles ainsi que les études sur la sensibilité des Fuseaux Neuro-musculaires à l’augmentation de l’acidité (baisse du pH) apportent une réponse solide.
– Lund JP, Sadeghi SA, Caram Salas NA, Thivierge B, Arsenault I, Rompre P, et al. Assessment
of the Potential Role of Muscle Spindle Mechanoreceptor Afferents in Chronic
Muscle Pain in the Rat Masseter Muscle. PLoS One. 2010 ;5(6) : e11131.
– Sluka K. Unilateral intramuscular injections of acidic saline produce a bilateral long-lasting
hyperalgesia. Muscle and Nerve. 2001/02.
2 : Comment expliquer les localisations récurrentes des dysfonctions ? Par la proprioception.
– La répartition des Fuseaux Neuro Musculaires (25 à 30000) montre une concentration au niveau des muscles du bassin et des cervicales hautes, les deux références posturales, zones où les dysfonctions sont récurrentes.
– Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP. Muscle spindle distribution, morphology, and
density in longus colli and multifidus muscles of the cervical spine. Spine journal.
2002 ;27(7):694-701.
– Scott SH, Loeb GE. The Computation of Position Sense from Spindles in Mono and
Multiarticular Muscles. Journal of Neurosciences. 1994 ;14(12):7529-40.
Et 3 : Comment le cerveau perçoit les dysfonctions et comment il les compense ?
Le cerveau perçoit le déséquilibre global généré par l’hypertonus dysfonctionnel (et non la dysfonction elle-même) grâce aux afférences cutanées de la sol plantaire, visuelles, vestibulaires et de gravicepteurs viscéraux. Statistiquement, une dysfonction « génère » au minimum 3 compensations. »
« Le terme de dysfonction suppose une non réponse à un stimuli interne ou externe, selon des comportements physiques et cognitifs attendus, donc une dissonance informationnelle. Mais à quel niveau ? La notion de causalité, ou des facteurs de causalité est obsolète si on tient compte de contraintes systémiques tout au long de la vie. Dans l’histoire de vie d’un patient s’inscrit des boucles de causalité circulaire qui sont mobilisées par ces contraintes systémiques. Pourquoi des individus s’adaptent mieux à un environnement, pourquoi d’autres cumulent des dissonances sans percevoir les changements, c’est une autre question.
Dans ce contexte, aborde-t-on la plainte comme causalité linéaire ou autre ? »
« Revenons sur la dysfonction, qu’on ne peut pas comprendre autrement qu’en y associant le système proprioceptif et son mode de compensation. »
Comme pour tout système auto-régulé quand il n’y a plus de possibilité de compensation ou d’ajustement, un symptôme apparait. Ce n’est pas un problème de dissonance mais le résultat d’une saturation (effet de seuil). Le niveau et la rapidité de saturation ne sont pas identiques pour tous et dépendent de trois facteurs.
C’est ce que met en évidence le modèle de Bruxelles en identifiant trois facteurs :
– deux sont externes : l’un est biomécanique (contraintes physiques) l’autre est organisationnel et psychosocial (toutes les formes de stress).
– Le troisième facteur correspond à l’équation personnel (génétique, hygiène de vie, antécédents…).
Les deux premiers sont des agressions qui entraînent une augmentation de tonus musculaire maintenu par une augmentation de l’acidité locale, et le troisième détermine le seuil de saturation
