La Méthode McKensie

Une introduction à la Méthode McKenzie en quatre volets

Gabor SAGI

Le Traitement des douleurs rachidiennes constitue un pourcentage substantiel de l’activité libérale des kinésithérapeutes français. Comme c’est le cas dans tous les domaines, la médecine et la kinésithérapie, en particulier, ne peuvent que bénéficier d’échanges d’idées avec le reste du monde.

Malheureusement, la kinésithérapie française garde encore trop souvent un côté insulaire, probablement en grande partie à cause de la barrière des langues.

Parmi les innovations récentes dans le domaine du traitement des douleurs rachidiennes, beaucoup d’entre elles semblent être issues du monde anglo-saxon.

Cet article a pour objet d’introduire l’une de ces approches : la méthode McKenzie.

Nommée d’après un kinésithérapeute néo-zélandais, cette approche amène un regard nouveau sur le traitement des douleurs vertébrales, et a déjà séduit nos collègues américains (aux USA, la méthode McKenzie est très certainement l’approche la plus usitée par les kinésithérapeutes pour ce type de problèmes), ainsi que de nombreux kinésithérapeutes d’Europe du Nord.

Dans le bilan des algies vertébrales, le plus important ne réside pas dans la recherche de la source anatomique de la douleur.

Depuis toujours, la question de l’identification de la ou des structures anatomiques responsables des douleurs a excité l’imagination des chercheurs et des cliniciens : La douleur est-elle issue des facettes inter-apophysaires ? des disques ? des structures périarticulaires ? des muscles ? des fasciae ?

Malheureusement, à ce jour, les seuls moyens validés pour établir cette structure avec précision et fiabilité (discogrammes, injections des inter-apophysaires, etc...) restent invasifs et inadaptés aux affections vertébrales les plus communes.

Cependant, dans une situation clinique, il n’est, la plupart du temps, pas nécessaire de pouvoir faire un diagnostic anatomique. Pour reprendre une métaphore de Greffrey Maitland, il n’est pas nécessaire de savoir comment fonctionne une boite à vitesse pour pouvoir conduire une voiture. Il suffit de connaître le mode d’emploi.

Qu’avons nous besoin de savoir, quand un patient se présente pour le traitement de douleurs rachidiennes ?

McKenzie suggère que, parmi toutes les questions auxquelles nous essayons de répondre lors de l’examen des patients qui consultent pour des douleurs rachidiennes, deux questions sont beaucoup plus importantes que les autres :

La douleur est-elle mécanique ? Si c’est la cas, elle peut être provoquée ou modifiée par l’application de contraintes mécaniques (mouvements, positions).

La façon dont les symptômes peuvent être provoqués ou modifiés ("comportement des symptômes") correspond-elle à un schéma distinct ?

Par exemple, quand un patient se plaint de douleurs lombaires aggravées par la station debout et la marche (activités en lordose lombaire), et améliorées par la flexion et la station assise (activités en cyphose lombaire pour la plupart des patients) un schéma de comportement des symptômes se dessine.

Si, de plus, cliniquement ces symptômes peuvent être produits ou aggravés par des mouvements répétés en extension lombaire, et réduits ou améliorés par des mouvements répétés en flexion lombaire, un schéma de réponse symptomatique sera clairement identifié.

Tableau 1 : Les trois syndromes décrits par McKenzie correspondant aux présentations cliniques les plus fréquentes.

Pour répondre à ces deux questions, l’utilisation de mouvements répétés décrits par McKenzie est nécessaire : si l’exécution d’un mouvement unique permet souvent de déterminer si un mouvement est douloureux, elle est, par contre, insuffisante pour établir un schéma. Quand un mouvement douloureux est exploré, au fil des répétitions, la douleur peut soit rester identique, soit augmenter ou diminuer, soit changer de localisation. Il est très important de comprendre que la localisation des symptômes est plus importante que leur intensité : une douleur (même très intense) au niveau de la fesse est de loin préférable à une douleur (même moindre) au niveau du mollet.

Quant à l’issue de mobilisations ou d’une posture, les symptômes deviennent plus centraux ou plus proximaux ("centralisation" voir fig.1) cela doit toujours être considéré comme un changement très significatif et très favorable. Bien entendu le phénomène contraire (désigné par le néologisme "périphérisation", voir fig.1) doit toujours être considéré comme très péjoratif.

Dans l’éventualité où les symptômes ne changent pas de localisation, il est apparent qu’il reste très utile de répertorier les mouvements ou les positions qui augmentent les symptômes et ceux qui les réduisent.

Le recours systématique à la répétition des mouvements permet d’explorer des différentes directions de mouvement (voir fig.2) et de classifier les patients par syndrome clinique (voir tableau 1).

Cela donne de précieuses indications sur les mouvements ou les positions que le patient devra éviter, ainsi que sur la direction des mobilisations qui pourront être utilisées dans le traitement. Une stratégie de traitement particulière et appropriée sera utilisée pour chaque syndrome.

• A - Flexion en charge,
• B - Extension en charge,
• C - "Glissement latéral" en charge,
• D - "Glissement latéral" en charge avec surpression du thérapeute,
• E - Extension en décharge,
• F - Flexion en décharge,
• G - Flexion-rotation avec suppression

Reproduit avec la permission de l’Institut McKenzie Usa et du journal Spine

Un plaidoyer en faveur de la lordose et des exercices en extension

Traditionnellement et depuis des années, l’enseignement dans les écoles de kinésithérapie est de façon très dominante en faveur du travail en cyphose lombaire (ou au minimum en lordose réduite). De la même façon, depuis des années on nous apprend à éviter toutes les techniques en extension, autant au niveau cervical que lombaire. Les raisons qui ont amené à cette pratique ne sont pas puisées dans la science, mais sur des concepts théoriques d’une autre époque, qu’il faut maintenant faire évoluer.

En position debout prolongée, il est incontestable que nombre de personnes adoptent une attitude en lordose exagérée. Par contre, pour la plupart de nos patients, la lordose lombaire qui est présente en position debout disparaît en position assise.

En fait, beaucoup d’entre eux passent à une position en cyphose lombaire dés qu’ils s’assoient. Dans cette situation, la colonne lombaire est fréquemment en fin d’amplitude de flexion. Il se trouve qu’aucune articulation ne semble conçue pour rester en fin d’amplitude dans une direction donnée de façon prolongée.

Par exemple, nombre d’entre nous se souviendront des douleurs que l’on ressent au niveau des genoux lorsque l’on se redresse après être resté accroupi pendant quelques minutes. Ce maintien de positions extrêmes n’est que d’une occurrence rare pour les articulations périphériques. Par contre, en ce qui concerne la colonne lombaire nous vivons dans une société où la majorité des individus passent une partie considérable de leur journée en cyphose lombaire, donc proche de la fin de course en flexion. Cela s’associe au fait que du saut du lit le matin au coucher le soir, il est évident que nous nous penchons en avant infiniment plus souvent que vers l’arrière (une étude a montré qu’en moyenne nous perdons notre lordose plus de 3000 fois par jour). Un des effets indéniable de la flexion est d’amener une migration postérieure du contenu discal (voir fig.3 ), ce qui a pour conséquence de favoriser la formation de fissures dans la partie postérieure de l’annulus, et de favoriser l’occurrence ultérieure de hernies discales.

Reproduit avec la permission de Spinal Publications, Waikanae NZ

Si la majorité de nos patients lombalgiques présentaient des douleurs liées à une lordose excessive, ils se plaindraient de douleurs en station debout immobile, qui seraient soulagées en position assise et en flexion lombaire en général. Cliniquement, si l’on rencontre parfois ce schéma, ce n’est certainement pas le cas de figure que nous rencontrons le plus souvent : Les patients lombalgiques semblent plus fréquemment gênés par la station assise (au bureau, en voiture, sur le canapé à la maison le soir ...) que par la station debout. Tout comme la personne se redressant de la station accroupie prolongée que nous avons évoquée plus haut, les patients lombalgiques se plaignent souvent de douleurs quand ils se lèvent après avoir été assis en cyphose pour une période de temps.

Dans ce contexte, il n’est donc pas surprenant que, comme l’a montré Robin McKenzie, lorsque l’on teste les patients avec des mouvements répétés pour établir l’effet de la flexion puis de l’extension sur leurs symptômes, l’extension amène beaucoup plus souvent un soulagement que la flexion. Cela a d’ailleurs été documenté dans la littérature par Donelson.

Par conséquent, il importe d’abolir le tabou qui pèse trop souvent encore sur la lordose et sur l’utilisation de techniques de fin d’amplitude d’extension. Si un mouvement ou une position soulage un patient, c’est notre devoir de l’utiliser, même si cela va à l’encontre des valeurs communément admises.

Le syndrome de dérangement postérieur de la colonne lombaire

Qu’on l’appelle "Lésion ostéopathique" (pour les Ostéopathes), "Subluxation vertébrale" (pour les chiropracteurs), "Dérangement intervertébral mineur" (pour Maigne), tous les professionnels qui traitent des patients pour des douleurs rachidiennes ont déjà été souvent confrontés avec la présentation clinique que McKenzie appelle le syndrome de dérangement.

Ces patients se plaignent de douleurs rachidiennes locales avec ou sans irradiations, qui fréquemment sont survenues rapidement, et qui, cliniquement, peuvent changer très rapidement, pour le meilleur ou pour le pire : si certains mouvements ou certaines positions peuvent aggraver les symptômes de façon dramatique, une mobilisation ou un positionnement adéquat peut réduire, voir abolir les symptômes de façon presque immédiate et spectaculaire.

Dans cette situation, tout concourt à nous faire penser que "quelque chose" s’est déplacé à l’intérieur d’un ou de plusieurs segments intervertébraux. Dans l’état présent de l’avancement de la recherche, personne ne peut être absolument certain de ce qui se passe véritablement au niveau articulaire (déplacement interne dans le disque, déplacement d’une structure méniscoïde dans une inter-apophysaire, théorie neuro-musculaire plus complexe...).

Cependant, ce qui nous préoccupe ici n’est pas la nature exacte du problème sous-jacent, mais de façon beaucoup plus pragmatique, de comprendre comment les mouvements et les positions (de façon générale l’application de contraintes mécaniques) influencent les symptômes, et de savoir utiliser cette information pour traiter un patient donné.

Le type de dérangement le plus souvent mis en évidence lorsque l’on examine des patients lombalgiques (avec ou sans irradiations dans le membre inférieur) avec le protocole décrit par McKenzie, est un dérangement postérieur.

Dans l’interrogatoire, ces patients décrivent être aggravés quand ils se penchent en avant, quand ils sont assis (et tout particulièrement assis sur leur canapé, ou au volant de leur voiture), ainsi que dans toutes activités en flexion de la colonne lombaire. Fréquemment, ils ressentent une gêne, voir même des douleurs vives, lorsqu’ils se lèvent de la position assise et restaurent leur lordose. Par contre une fois debout, ou lorsqu’ils marchent, les symptômes sont généralement considérablement moindres (à moins que le dérangement soit trop important pour réduire suffisamment quand la colonne est en charge).

Lors de l’examen, la flexion debout ou en décubitus aggrave ou périphérise les symptômes, tandis que l’extension en décharge (et plus rarement l’extension en charge) réduit ou centralise leurs symptômes. Parfois, il est nécessaire de modifier les exercices d’extension, ou de mobiliser en rotation ou en inclinaison latérale préalablement à l’extension, pour les dérangements comportant une composante latérale (dérangement postéro-latéral).

Dans un dérangement postérieur, tout se passe donc comme si la déformation induite à l’intérieur au niveau des articulations intervertébrales lors des mouvements et des positions en flexion de la colonne lombaire, ne se réduisait pas lors du retour en position neutre. Au niveau discal, cela peut se conceptualiser par le fait que la migration intra discale qui se produit pendant la flexion (et que nous avons mentionnée précédemment voir fig.3) peut devenir excessive et génératrice de symptômes. Que le problème soit localisé au niveau discal ou non, des mobilisations en extension corrigeront ce problème si le déplacement n’est pas trop important.

Le protocole que McKenzie recommande pour traiter ces patients est le suivant :

Dans un premier temps, le patient doit éviter la flexion et toute activité en délordose. Il est particulièrement important qu’il maintienne une lordose en position assise. L’utilisation d’un coussin lombaire est des plus utiles à cet effet (fig.4). Le patient doit aussi effectuer régulièrement dans la journée des exercices visant à réduire le dérangement (voir fig. 5). Quand cela est indiqué, des mobilisations passives seront ajoutées au plan de traitement (voir fig.6). Des techniques comparables peuvent être utilisées aux niveaux cervical et dorsal.

• A Mobilisations Passives en extension lombaire,
• B Mobilisations passives en glissement latéral gauche (inclinaison latéral gauche de la colonne lombaire basse).

Dans un deuxième temps, après avoir déterminé cliniquement que le patient est prêt, il faut retrouver l’endurance à la flexion, et équiper le patient avec des mesures prophylactiques.

Quand il est correctement diagnostiqué, le syndrome de dérangement postérieur répond rapidement au traitement préconisé par McKenzie. Fréquemment il répond aussi favorablement aux manipulations vertébrales et une des découvertes majeures de Robin McKenzie est précisément d’avoir montré que la répétition de mobilisations auto-passives à haute dose amène des résultats tout aussi intéressants que les manipulations à haute vélocité, avec le traumatisme en moins. De plus il est apparent qu’en terme de gestion au long court des algies vertébrales, l’auto-traitement s’avère nettement plus intéressant. En cas de récurrence, le patient traité par manipulation n’a pas d’autre recours que de retourner voir le praticien qui l’a soulagé, tandis que celui qui a été traité par la méthode McKenzie peut dans la majorité des cas réduire ou abolir ses symptômes rapidement et indépendamment s’il agit assez tôt.

Le patient doit devenir l’acteur de sa guérison

Trop souvent, le patient est encore seulement un spectateur de ses soins : "Vous avez mal au dos ? Allongez vous sur la table. Nous allons commencer par des infrarouges, puis nous continuerons par un petit massage, auquel nous ferons suivre une séance de courants interférentiels, etc.".

La littérature mondiale regorge d’articles qui montrent l’inefficacité et le peu de fondement qu’ont toutes ces approches passives, qui devraient tout au plus être des adjuvants au traitement.

Cela a été souligné de façon très explicite dans les conclusions émises par l’Association Française de Recherche En Kinésithérapie (AFREK) à l’issue de la conférence sur les soins kinésithérapiques dans le traitement des lombalgies (Paris, Oct. 98).

Les douleurs rachidiennes dont se plaignent la plupart de nos patients sont apparues sans raisons apparentes ou à l’issue d’incidents triviaux : "je me suis penché en avant pour ramasser mon stylo, et j’ai senti comme un coup de poignard dans mon dos...". Il n’est pas rationnel de penser que des douleurs sévères puissent survenir d’une contrainte en flexion isolée. La plupart de nos patients souffrent en relation avec la façon dont ils utilisent leur dos toute la journée. L’incident déclencheur n’est dans la plupart des cas que "le brin de paille qui brise le dos du chameau" lorsqu’il a déjà été chargé jusqu’à sa limite.

Il est important de mettre fin à certaines idées reçues

"En période algique, les patients ne peuvent pas faire d’exercices" : Comme les praticiens qui utilisent la méthode McKenzie peuvent en attester, la très grande majorité des patients sont capables d’effectuer des mobilisations auto-passives ou des postures dés le début du traitement.

"Pour être efficace, les mobilisations vertébrales se doivent d’être spécifiques à un segment vertébral donné" : Une étude effectuée avec la plus grande rigueur et publiée dans le très officiel New England Journal of Médecine a montré que des Kinésithérapeutes utilisant la méthode McKenzie ont été capables de réduire les douleurs de patients en phase aiguë et subaiguë aussi rapidement que des Chiropracteurs américains. Il apparaît donc que les manipulations à visée spécifique utilisées par les Chiropracteurs ne se sont pas révélées plus efficaces que les mobilisations préconisées par McKenzie.

De la même façon, il est important de se départir de certaines attitudes défaitistes :

"Je ne montre plus d’exercices à mes patients parce qu’ils ne les font jamais" : Lorsque l’on est capable de montrer à un patient qu’en effectuant des mobilisations auto-passives, il est capable de réduire, voir d’abolir rapidement ses symptômes, il est bien rare qu’il se refuse à faire l’exercice correspondant à la maison.

Beaucoup d’entre nous qui font des formations de thérapie manuelle, passent des journées à se torturer quand les symptômes d’un patient continuent à récidiver : Est-ce que mon geste thérapeutique était bien exécuté, est-ce que j’ai bien traité la "lésion primaire" ? Or, dans cette situation, cela ne constitue que très rarement la piste d’investigation la plus fructueuse : il apparaît présomptueux de notre part de penser qu’en quelques séances nous pouvons compenser ce que nos patients font de leur corps jours après jours. Nombre d’activités de la vie quotidienne génèrent des forces importantes au niveau de la colonne de nos patients. Quand un individu lombalgique se plaint d’exacerbation de ses douleurs, quand il ne fait "rien" (en position assise en cyphose dans son sofa par exemple...), il ne réalise pas qu’il est en train de soumettre ses articulations lombaires à des contraintes très significatives en flexion. Un tel patient n’a pas besoin de plus de manipulations ou autre traitement passif. Il a besoin d’être ré-éduqué. Si nos patients ne réalisent pas ce qui provoque leurs symptômes, ne comprennent pas comment agir sur les causes, et ne sont pas équipés de techniques d’auto-traitement pour contrecarrer les contraintes néfastes qu’ils ne pourront pas éviter, le bénéfice de nos traitements ne sera le plus souvent que transitoire. Une intervention manuelle n’est pas indésirable tant qu’elle est destinée à aider le patient à s’auto-traiter et à se prendre en charge. S’il est clair qu’une minorité de patients refuseront de faire face à leur responsabilité, le plus grand nombre d’entre eux se réjouissent lorsque la rééducation leur procure les outils pour faire face à un mal qui souvent les poursuit depuis des années.

En conclusion

La méthode McKenzie est une forme de traitement des douleurs vertébrales avec ou sans irradiations. Cette approche qui jusqu’ici est restée très peu connue en France permet d’évaluer et de traiter les patients avec précision et simplicité. Elle se caractérise par un mode d’examen centré sur un interrogatoire poussé, l’utilisation de mouvements répétés, la recherche du phénomène de centralisation, et la classification des patients par syndromes cliniques. Le mode de traitement préconisé par McKenzie se distingue par des stratégies de traitement spécifiques à chaque syndrome, qui comportent une utilisation fréquente de techniques en extension, avec une grande part laissée à l’auto-traitement, et une insistance sur la recherche d’autonomie du patient et de pérennité des résultats. Dans les années à venir, elle devrait venir s’ajouter utilement à l’éventail des méthodes utilisées par les kinés Français.

Une bibliographie ou des informations complémentaires sur la méthode McKenzie peuvent être obtenues en contactant :

M. Gabor SAGI

• INSTITUT McKENZIE FRANCE - 8 - 10 rue Honoré de Balzac - 31700 Blagnac
• Tél. : 05 61 71 50 08
• Site Internet : www.mckenzie.fr