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Nerf facial : VII et VII bis

Pierre Renaudeau Ostéopathe D.O.
vendredi 7 février 2020 par Pierre Renaudeau

 I. - ANATOMIE

A. – Description sommaire

Le nerf facial est un nerf quadruple dans ses origines, ses fonctions et ses fibres :

1 moteur pour les muscles peauciers de la face et du cou (mimique),
2 complété par un contingent de fibres Gustatives (sensitives) et viscéro-efférentes (constituant le VII bis ou Intermédiaire de Wrisberg. Intermédiaire.) et
3 un contingent de fibres parasympathiques afférentes, salivaires supérieures avec le ganglion géniculé intercalé sur son trajet intra-pétreux, en rapport étroit avec la cavité de l’oreille.
4 des fibres sensitives cutanées pour l’oreille.

Fig. 1 : Coupe para-sagittale de sortie du nerf crânien VII. D’après J Poirier : Propédeutique neurologique Masson 1976 

Mimique, sécrétion salivaire et lacrymale ainsi que nasale sont sous sa dépendance sans oublier le sens du goût discriminatoire de la langue antérieure et la sensibilité du méat acoustique externe (CAE). Il commande également le muscle stylo-hyoïdien (apophyse styloïde du temporal à os hyoïde), le ventre postérieur du digastrique (de l’incisure mastoïdienne à la poulie de l’os hyoïde) et le muscle de l’étrier (stapès), tendu de l’apophyse pyramidale au col du stapès (antagoniste du tenseur du tympan), muscles issus du deuxième arc branchial.

B. – Histoire embryologique

Le nerf Facial est le nerf du deuxième arc branchial ou arc hyoïdien (Guy Lazorthes). Il n’innerve, au cours de l’évolution, que secondairement, les muscles de la face. Ce n’est qu’à partir du stade des vertébrés supérieurs (dont l’homme bien sûr) que ses fibres sont détournées vers les muscles peauciers du visage, faisant ainsi de lui le nerf de la mimique (non apparu dans la vie marine) (VII moteur). Le VII sensitif se développe de façon centripète à partir du ganglion acoustico-facial. Celui-ci dérive de la crête ganglionnaire crânienne et de la placode. Traversant d’abord l’ébauche cartilagineuse du rocher (premier segment intra pétreux), il est entraîné en arrière par l’oreille moyenne au quatrième mois (sculptant le deuxième segment intra pétreux) puis le nerf et la corde du tympan se voient englués par l’accolement du tympanal contre la face exocrânienne antérieure du rocher. Au septième mois, la croissance en largeur de la fosse cérébelleuse écarte vers l’extérieur la paroi crânienne, l’oreille moyenne et le nerf, dessinant ainsi le troisième segment intrapétreux.

Le nerf n’est complètement entouré d’os qu’à deux ans (ossification du rocher).

C. - Origine

Source de l’image : A. Jamain, Nouveau traité élémentaire d’anatomie descriptive. Balliere, 1853, p. 795.

1. – Noyau moteur

A l’origine de la motricité de notre visage, et base de ses si nombreuses possibilités d’expression, le cortex cérébral moteur commande à partir des deux hémisphères (opercule rolandique au pied de la circonvolution frontale ascendante ou gyrus pré central, (l’homonculus inversé)) le noyau moteur (partie supérieure) de manière homolatérale, alors que le noyau inférieur est commandé de façon controlatérale par le cortex moteur ( William, Léonhardt, Kahle et Platzer).

Sans doute faut-il y voir un premier étage de la décussation. Ce phénomène longtemps inexpliqué de la commande d’un côté du corps par le cortex controlatéral, ce qui complique grandement la structure du système nerveux, nous vient probablement en fait du poisson. Dans le cadre de vie de cet ancêtre lointain, la vision d’un ennemi nécessite la contraction immédiate des muscles du corps controlatéraux pour positionner la fuite. L’évolution a sans doute favorisé ce phénomène qui enlève quelques centièmes de seconde au temps de réaction de l’animal et favorise donc statistiquement sa survie. Dans le cas du nerf facial, les muscles concernés sont sous-temporaux et rétro-mandibulaires mais participent au tonus d’inflexion latérale du tronc (digastrique, stylo-hyoïdien).

La liaison est assurée par le contingent bulbo-protubérantiel du faisceau géniculé(ou tractus cortico-nucléaire) (concerne aussi le IX, le X et le XII). Le système strié est également relié au noyau du Facial (mimique réflexe). Dans une paralysie faciale d’origine centrale, le muscle frontal reste actif puisque son innervation est bilatérale. (critère de diagnostic)

Faut-il y voir une capacité plus large d’expression pour le visage supérieur (plus d’émotions et de raisonnement) ?

Ses neuro-fibres afférentes, motrices, proviennent du tractus cortico-nucléaire, des voies motrices indirectes (Tractus vestibulo-spinal (équilibre par facilitation des muscles extenseurs),Fibres réticulo-spinales (facilitation ou inhibition des noyaux de la corne antérieure),tractus olivo-spinal, tractus tecto-spinal (impliqué dans le réflexe oculo-céphalogyre, décussent) et le tractus rubro-spinal (facilitation des fléchisseurs), du noyau solitaire et du tractus spinal du trijumeau(Kamina).

- Le noyau moteur du nerf Facial (constitué de grands neurones multipolaires) se situe donc dans le Tegmentum, à la partie inférieure de la protubérance annulaire (ou pont de Varole), au dessus du noyau ambigu (noyau moteur du nerf vague(X) et du Glosso-pharyngien(IX), initiateurs de la motricité du pharynx et du larynx), en dedans de la jonction des noyaux spinal et pontique du nerf Trijumeau (sensitif extéroceptif de la face, de la bouche et du sinus maxillaire) et au-dessous du noyau masticateur (noyau moteur du V ou trijumeau).

Il est également à proximité du plancher du IV° ventricule que ses fibres, dont certaines décussent, croisent par l’avant. Rapport avec les tensions de la tente du cervelet qui peuvent modifier la pression intra-ventriculaire

Figure 2 : D’après l’auteur.

Une somatotopie a permis de distinguer cinq zones desservant (Van Gehuchten, Guy Lazorthes) :

- muscle de l’étrier (modération de l’audition)
- muscles auriculaires
- Face supérieure
- bouche-lèvre supérieure
- bouche-lèvre inférieure

2. – Noyau salivaire supérieur

En dessous et en dedans du noyau moteur, se situe le noyau salivaire supérieur, para sympathique viscéro-moteur( étendu du noyau masticateur du V au noyau moteur du VII), qui contrôle la sécrétion lacrymale, nasale et salivaire (sauf la parotide).Ses fibres, préganglionnaires, empruntent le VII bis ou Nerf Intermédiaire en deux voies :

- La supérieure est constituée par le nerf Grand Pétreux et le nerf du canal ptérygoïdien (vers ganglion sphénopalatin ou ptérygo-palatin, puis nerf zygomatique, nasal ou grand palatin).
- La voie inférieure est constituée par la corde du tympan et le nerf lingual, relais dans les ganglions sub mandibulaires et sublinguaux, et glandes salivaires.

Le noyau salivaire supérieur reçoit enfin des fibres afférentes de l’hypothalamus et du noyau solitaire (rôle de la sensibilité viscérale sur la salivation).

3. – Noyau solitaire

Par sa partie supérieure, située sous le trigone du X de la fosse rhomboïde, il contrôle (reçoit via le ganglion géniculé et ses neurones pseudo-unipolaires dont les fibres afférentes empruntent le nerf lingual et la corde du tympan, puis nerf Intermédiaire) la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue, la sensibilité du tiers postérieur étant véhiculée par le IX.
Il y a ensuite des fibres efférentes vers le thalamus contro-latéral puis l’aire gustative (gyrus post-central, insula). Boucle sensibilité-sécrétion salivaire.

4. – Noyau spinal du Trijumeau

Il traite la sensibilité (reçoit) d’un petit territoire du méat acoustique externe et de l’auricule via le VII et la branche auriculaire du X.

5. – Noyau lacrymo-nasal (de Yagita)

En arrière du noyau moteur du VII, est lié à la colonne végétative salivaire et au noyau vago-spinal. Partant avec les fibres motrices, ses fibres empruntent le nerf grand pétreux superficiel vers le nerf vidien puis le ganglion ptérygo-palatin (relais) puis montent vers le rameau lacrymal du nerf maxillaire (supérieur). Il assure le pleurer réflexe (lien avec trijumeau et centre optiques) et le pleurer psychique (lien avec le cortex frontal) (Lazorthes).

D. – Parcours pontique

1. – Noyau moteur

Les fibres issues du noyau moteur (efférentes) se portent en arc de cercle vers l’arrière en constituant le genou interne du nerf Facial, contournant le noyau du nerf Abducens (Nouv-Nomenc) ou VI (Moteur oculaire externe, Ancienne -Nomencl), cheminant par là sous le plancher du IV° ventricule et y dessinant le colliculus facial.
Il y a ainsi présence « d’un genou dans le tronc cérébral », le genou interne. Elles se portent ensuite vers l’avant pour sortir du Tronc.
Cette inflexion est liée à l’évolution et au développement des pédoncules cérébelleux chez les vertébrés supérieurs (Guy Lazorthes) (développement important de l’équilibre debout).

2. Noyau solitaire

Les fibres gustatives issues de la langue (2/3 antérieurs) joignant le nerf lingual puis la corde du tympan pénètrent le tronc cérébral avec le nerf VII (Intermédiaire) et gagnent le noyau solitaire, plutôt un tractus s’étirant en dehors du noyau du trijumeau. Projection vers le thalamus controlatéral (sensation inconsciente, animale, protection) puis aire gustative (sensation et analyse consciente du goût).

3. – Noyau salivaire supérieur

Ses fibres afférentes proviennent essentiellement du faisceau longitudinal dorsal, soit de l’Hypothalamus et du noyau solitaire (salivation réflexe hypothalamique (déclenchement après la vue des aliments ou leur odeur) et sensitive linguale, (préparation à la digestion)). Pour les glandes sous-maxillaire et sublinguale. Pas la Parotide (noyau salivaire inférieur).

Ses fibres efférentes, pré ganglionnaires, se portent directement en avant pour sortir du Tronc Cérébral conjointement avec le VII. Elles constituent l’Intermédiaire. Elles se développeront plus loin en deux voies centripètes (sup et inf).

- La voie supérieure est constituée par les nerfs Grand Pétreux puis nerf du canal ptérygoïdien (vidien). Ils font synapse dans le ganglion ptérygo-palatin, puis parcourent :

- le nerf zygomatique pour la glande lacrymale.
- les rameaux nasaux pour la muqueuse nasale.
- Le nerf Grand Palatin pour le palais.

- La voie inférieure, corde du tympan et nerf lingual, fait relais dans les ganglions sub- linguaux et sub-mandibulaire pour innerver les glande salivaires sub-linguales et sub-mandibulaires.

4. – Noyau spinal du V.

Il reçoit des fibres sensitives afférentes (méat acoustique externe et face médiale auricule) empruntant la branche auriculaire du X puis le VII.

E. – Fosse crânienne postérieure

Le nerf facial y chemine, entouré d’une gaine pie-mérienne propre, dans la citerne ponto-cérébelleuse (angle ponto-cérébelleux)(espace sous-arachnoïdien élargi), en-dedans et solidaire du VIII (cochléo-vestibulaire) et sans division ni regroupement, avec le VII bis ou Nerf intermédiaire, entre les deux.

Il est à ce niveau oblique en haut, en avant et en dehors et fait 2,5cm, puis entre dans le rocher, avec l’artère auditive interne (branche de la cérébelleuse moyenne) par le conduit auditif interne (pore du méat acoustique interne).

A son origine il est surcroisé par l’artère cérébelleuse supérieure, puis il sur croise le sinus pétreux inférieur.

Au-dessous du nerf facial est le plan osseux, recouvert par la dure-mère, les masses latérales de l’occiput, la suture pétro-occipitale, la face endocrânienne postérieure du rocher, avec l’artère cérébelleuse moyenne (issue du tronc basilaire) entre os et nerf et les IX, X et XI qui se dirigent vers le trou déchiré postérieur (foramen jugulaire). En arrière pédoncule cérébelleux moyen et cervelet, en dedans et en haut, le VI et le V s’écartant progressivement du VII. Enfin au-dessus, l’artère cérébelleuse supérieure et la tente du cervelet qui recouvre le tout (Guy Lazorthes).

F – Pore acoustique interne

Le pore acoustique interne du conduit (méat) auditif (acoustique) interne(AN et NN) se situe à l’union du tiers moyen et du tiers antérieur de la face endocrânienne postérieure du rocher, et y est large de 5 mm, long de 1cm.

Vu de l’arrière et de l’intérieur, le Nerf Facial se situe en haut et en avant, surplombant la masse du VIII (Cochléo-vestibulaire) qui forme une gouttière à concavité supérieure, l’Intermédiaire le flanquant sur l’arrière, entre les deux. Les vaisseaux les accompagnent, dont l’artère labyrinthique ou Auditive interne (elle-même branche de la Cérébelleuse moyenne qui présente parfois une boucle proche du pore acoustique interne), qui est également sa première artère nourricière/3 pour toute sa partie intra-pétreuse jusqu’au genou, avec ses veines tributaires du sinus pétreux inférieur.

Les méninges accompagnent les nerfs jusqu’au fond du Pore.

Le fond se présente comme une lamelle osseuse départagée horizontalement en deux :

- En haut entrée du canal facial (aqueduc de Fallope A-N) où passent le VII et le VII bis en avant, et en arrière la fossette vestibulaire supérieure perforée par les nerfs utriculaires et ampullaires externes et supérieurs.
- L’étage du bas présente la lame criblée spiroïde du limaçon (cochlée) percée par les branches du nerf cochléaire, en avant. En arrière la fossette vestibulaire inférieure avec le nerf sacculaire. Le nerf ampullaire postérieur sort en arrière au foramen singulare de Morgagni.

G. - Rocher

Le trajet intra-pétreux constitue le canal facial (Canal ou aqueduc de Fallope A-N), en zigzag (genou externe + coude). Trois parties sont identifiées, labyrinthique, tympanique et mastoïdienne(Kamina) :

1. – La partie labyrinthique, horizontale, de 4 mm, entre cochlée (limaçon) en avant et vestibule en arrière, présente le ganglion géniculé et le genou du nerf facial (60 à 70°, Kamina).

Au-dessous la partie supérieure de l’utricule du vestibule. Au-dessus du nerf la paroi de la face endocrânienne antérieure du rocher. Cette portion est vascularisée par l’artère auditive interne (1/3), branche de la cérébelleuse moyenne (tronc basilaire).

- Le genou externe, coude en arrière de 60° environ, présente le ganglion géniculé, triangle dont la base coiffe le genou du VII. Le sommet antérieur laisse partir le nerf grand Pétreux superficiel (issu du VII), l’angle interne reçoit le nerf Intermédiaire, l’angle externe se fusionne avec le VII. Le nerf est là en rapport avec : En arrière le vestibule supérieur, en bas la première spire de la cochlée, en haut le plafond du canal (sous dure-mérien) parfois absent, en avant avec l’hiatus de Fallope (nerf grand pétreux superficiel) et l’hiatus de Fallope accessoire pour le nerf petit pétreux superficiel ainsi que l’artériole issue de la méningée moyenne et destinée au VII (2/3).

2. – Dans sa partie tympanique, de 10 mm environ, il suit l’axe pétreux, en arrière et en dehors, puis descend entre ½ circulaire latéral et fenêtre du vestibule qui lui sont internes, et caisse du tympan qui lui est externe. Il est surplombé par la saillie horizontale du canal semi-circulaire externe. Sa paroi, qui divise la caisse en deux étages (attique ou loge des osselets et atrium, inférieur) peut ici laisser une communication (infection) avec la caisse tympanique (otites moyennes compliquées de paralysie faciale). Enfin, au-dessous du nerf facial, l’extrémité du canal du muscle du marteau (malléus) ou muscle tenseur du tympan (innervé par le nerf mandibulaire, V3). La vascularisation provient par le hiatus de Fallope accessoire de l’artère méningée moyenne (2/3) (carotide externe). Une artériole se destine spécifiquement au ganglion géniculé. Cette portion se termine par le coude du facial, angle à peu près droit qui renvoie le nerf vers le bas, et situé à proximité de l’aditus ad antrum (canal entre l’antre mastoïdienne et la caisse du tympan).

3. – La partie mastoïdienne du nerf facial, la plus longue, 18 mm, est verticale et se termine au foramen (trou) stylo-mastoïdien avec l’artère stylo-mastoïdienne qui vascularise cette portion (3/3).

Entourée de cellules mastoïdiennes, elle jouxte en dedans la fosse jugulaire, en arrière le sinus transverse, en avant la face postérieure de la caisse du tympan (proximité de la membrane tympanique) et du méat acoustique externe (N-N) (conduit auditif externe). Le nerf abandonne ici vers le haut le nerf corde du tympan qui sort du canal facial par l’orifice dans la paroi postérieure de la caisse du tympan pour rejoindre le nerf lingual de la branche mandibulaire du trijumeau (V-3).
Le nerf facial sort du rocher par sa face exocrânienne postérieure au trou stylo-mastoïdien, en arrière de l’apophyse styloïde (insertion du muscle stylo-hyoïdien), en avant de la rainure du digastrique (incisure mastoïdienne) servant d’ancrage au muscle du même nom se terminant après un relais sur l’os hyoïde sur la fossette digastrique mandibulaire. Importance dans la déglutition sans contact dentaire. L’artère occipitale jouxte le muscle en dedans. Signalons qu’à sa sortie du rocher le nerf facial n’a plus que des branches motrices !

La proximité des muscles digastrique et stylo-hyoïdiens peut constituer une gêne pour le nerf facial à partir de lésions mandibulaires mettant en tension ces deux muscles (abaisseurs de la mandibule ou élévateurs de l’hyoïde selon leur point fixe).

H. – Région parotidienne

1. – Avant la parotide

Descendant vers l’avant et le dehors, il longe en dehors le processus styloïde (apophyse styloïde du temporal avec le muscle stylo-hyoïdien), passe entre muscle digastrique et artère occipitale en dehors et muscle stylo-hyoïdien en dedans puis pénètre la glande Parotide. Il donnera ses deux branches terminales, temporo-faciales et cervico-faciales, souvent réunies en un plexus intra-parotidien. Dans cette portion, le nerf est ici à mi-chemin de l’arcade zygomatique et de l’angle de la mandibule, à 2,5 cm de profondeur, point où il croise l’artère auriculaire postérieure qui donne l’artère stylo-mastoïdienne, remontant une branche dans le canal facial (anciennement canal de Fallope) et une branche descendante vers le plexus parotidien.

2. - Parotide

Pénétrant par la partie la plus interne de la glande, entre un lobe externe épais et un lobe interne plus mince, le nerf croise la face externe de la carotide externe et de la veine jugulaire externe, se divisant selon un mode variable en entrecroisement autour de la veine en ses deux branches : la temporo-faciale qui sort et descend au niveau du prolongement massétérin et la cervico-faciale qui descend derrière la branche montante de la mandibule pour ressortir à l’angle de celle-ci

Figure 3 : D’après l’auteur

I – Branches collatérales

1. – Branches intra-pétreuses

Dans le méat acoustique interne, quelques filets se destinent à l’artère auditive interne. Les branches naissant dans le canal facial seront surtout sécrétoires, sensitives et sensorielles.

- Le nerf Grand Pétreux superficiel nait près du genou externe du nerf facial de l’angle du genou externe. Il contient des fibres pré ganglionnaires présécrétoires (efférentes) pour les glandes lacrymales, nasales et palatines. Il traverse le ganglion géniculé et chemine vers l’intérieur dans l’axe pétreux, dans le canal du nerf Grand Pétreux, puis sur la face antérieure de la pyramide pétreuse d’où il émerge par le hiatus du canal du nerf Grand Pétreux (ou hiatus de Fallope) et sa gouttière.
Passant sous le ganglion trigéminal, il se dirige vers le trou déchiré (antérieur) où il reçoit venant du dessus le grand nerf Pétreux profond issu du IX (et quelques filets issus du plexus péri-carotidien, selon les auteurs) pour devenir ainsi le nerf Ptérygoïdien (ou vidien) traversant le canal du même nom pour se destiner au ganglion ptérygo-palatin (ou sphéno-palatin de Meckel), connu pour être particulièrement important dans les allergies et les troubles naso-pharyngés. Sur son trajet, il donne quelques filets dure-mériens, et anastomoses avec le ganglion trigéminal. Ses rôles sont dévolus aux fosses nasales (sécrétion et vasodilatation) ainsi que quelque sensibilité dure-mérienne.

- Le nerf Petit Pétreux superficiel nait du ganglion géniculé et chemine dans son canal sous et en dehors du Grand pour émerger au hiatus accessoire, recevoir le petit nerf pétreux profond (issu du IX)(+ des filets sympathiques péricarotidiens (A Lignon)), sortir par le canal d’Arnold ou le trou de Vésale(inconstants) ou le trou déchiré (antérieur) et se destiner au ganglion otique, sécrétoire et vaso-moteur, accolé au tronc postéro-inférieur du nerf mandibulaire(V 3).

- Le nerf Stapédien (ou nerf du muscle de l’étrier) nait dans la partie basse, mastoïdienne, remonte par un canal parallèle au canal facial et se destine au muscle stapédien, ou muscle de l’étrier, arrivant à sa base d’insertion sur la pyramide. Ce muscle amortit les sensations auditives (antagoniste du tenseur du tympan ou (muscle du marteau) qui, lui, facilite la tension du tympan donc sa sensibilité aux sons).

- La corde du tympan nait juste au-dessus du foramen stylo-mastoïdien (ou trou) et remonte dans le canal facial puis dans le canal de la corde du tympan, creusé dans la suture pétro-tympanique postérieure (paroi postérieure de la cavité tympanique). La corde traverse la caisse du tympan (d’où son nom) en courant sous la muqueuse en concavité inférieure, accompagné d’une artériole issue de la stylo-mastoïdienne.
En rapport étroit avec les osselets, elle va sortir à la fissure pétro-tympanique antérieure, entre trompe osseuse et cavité glénoïde (mandibulaire). Elle donne un rameau à la trompe auditive(Eustache), et longe l’intérieur de l’épine du Sphénoïde, descend entre les deux ptérygoïdes et à l’intérieur de l’aponévrose ptérygoïdienne, de l’artère méningée moyenne et du nerf dentaire inférieur avant de s’incorporer au nerf Lingual.
C’est elle qui véhicule les fibres gustatives pour les deux tiers antérieurs de la langue et des fibres préganglionnaires salivaires pour les glandes sub linguales et sub mandibulaires (+ glandes linguales), ainsi que des fibres vaso-dilatatrices (existence remise en question par certains auteurs).

Un rameau sensitif pour le méat acoustique externe, longtemps attribué au X, nait près du trou stylo-mastoïdien, remonte la face antérieure de la mastoïde, perfore le cartilage du méat acoustique externe pour le tympan, le méat postérieur, la conque, l’anthélix et le tragus.

Un rameau anastomotique jugulaire (selon A Lignon) pour le ganglion jugulaire du X

2. – Branches extra-pétreuses

- Le Nerf auriculaire postérieur nait près du (trou) foramen stylo-mastoïdien et monte à la face externe de la mastoïde pour innerver les muscles auriculaires postérieurs et supérieurs, et un rameau pour le muscle occipital. Il s’anastomose avec le nerf occipital d’Arnold ( Guy Lazorthes), nerf de la deuxième branche dorsale cervicale, ou avec le rameau auriculaire cervical (Alain Lignon), nerf grand auriculaire, branche sensitive ventrale du plexus cervical.

- Le Rameau du digastrique se destine au ventre postérieur du digastrique.

- Le Rameau stylo-hyoïdien peut naître du rameau du digastrique et présenter une branche tonsillaire (muqueuse linguale et stylo-glosse). Anastomose avec le IX.

- Les rameaux communicants avec le IX (Anse de Haller(Lignon) pour le ganglion d’Andersch du IX) ou le X.

- Un rameau lingual, rare (Lignon)

J. – Branches terminales

Le plexus parotidien s’entrecroise véritablement d’arrière en avant en enserrant la veine jugulaire externe (latéral dans 10% des cas), avant de donner ses branches terminales, temporo-faciales et cervico-faciales :

1. – La première, tempora-faciale, donne cinq branches :

- Le temporal innerve les muscles auriculaire antérieur, frontal.

- Le frontal dessert les muscles orbiculaire des paupières, pyramidal, ou procérus, et frontal. Cette branche croise la face externe de l’arcade zygomatique un cm en avant du tragus (point fragile).

- Le palpébral se termine dans l’orbiculaire des paupières. Ces deux dernières branches participent au réflexe cornéen ou cornéo-palpébral), soit un clignement des paupières à l’effleurage de la cornée (innervée par le V 1 nerf ophtalmique)

- Le sous-orbitaire suit le masséter pour les grand et petit zygomatiques, puis l’élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure et le canin (releveur de l’angle de la bouche), enfin le transverse du nez, dilatateur des narines et myrtiforme.

- Le buccal supérieur se destine au buccinateur et à l’orbiculaire des lèvres.

2. – La deuxième branche, cervico-faciale émet :

- Le buccal inférieur pour le risorius, le buccinateur, l’orbiculaire des lèvres (moitié inférieure).

- Le mentonnier se destine au peaucier du cou, au triangulaire des lèvres, au carré du menton et à la houppe.

- Les rameaux cervicaux innervent le peaucier du cou (platysma).

Des anastomoses nombreuses, terminales, se font avec le trijumeau et le plexus cervical.

 II. - PARTICULARITÉS

A. – Points faibles

La proximité du plancher du quatrième ventricule, intra-pontique, l’expose aux variations de pression induite par la tente du cervelet (temporaux et lésions intra-osseuses de l’occiput).

Son trajet intra-pétreux l’expose lors des fractures du rocher.

Sa branche terminale temporale est exposée chirurgicalement et aux traumatismes sur l’arcade zygomatique. Son entrée dans le pore acoustique interne est surplombée par la tente du cervelet. Son drainage veineux à l’entrée dans le pore acoustique interne est lié au sinus pétreux inférieur (stase et suture pétro-occipitale).

B. - Vascularisation

La particularité du nerf facial est d’être vascularisé par trois artères :

1. La première provient de l’artère auditive interne, elle-même branche de l’artère cérébelleuse moyenne, issue du tronc basilaire. Elle côtoie le nerf à son entrée dans le rocher au hiatus de Fallope et le vascularise depuis le sillon jusqu’au canal.

2. La deuxième provient de l’artère carotide interne, via la méningée moyenne, qui vascularise toute la portion contenue dans la partie moyenne du canal du nerf facial (de Fallope).

3. La troisième se charge de la partie basse du nerf facial dans le canal. Il s’agit de l’artère stylo-mastoïdienne issue de l’occipitale (ou auriculaire postérieure).

 III. - PATHOLOGIE

A. Clinique (paralysie)

La pathologie qui nous intéresse ici est bien sûr la paralysie faciale ou paralysie à « frigore » ou maladie de Bell. Elle a été ainsi nommée car l’on a longtemps pensé qu’elle démarrait après un coup de froid, hypothèse invalidée aujourd’hui. Les paralysies d’origine centrale ne sont pas pour l’Ostéopathe. Les ORL évoquent l’importance d’un spasme artériolaire, ce qui n’est pas sans nous intéresser au plus haut point.

La règle est d’adresser très tôt, dès les premiers jours, toute Paralysie faciale à l’ORL (Legent, Fleury, Narcy, Beauvillain, Manuel pratique d’ORL Masson)

Le visage est caractéristique par paralysie flasque des muscles d’un côté qui font que la commissure labiale est abaissée et l’occlusion de l’œil impossible.

Il convient de ne pas se laisser abuser par le côté actif du visage, qui est le côté sain, mais le plus expressif, et attire donc l’attention.

Si la tympanométrie montre un réflexe stapédien modifié, le nerf du muscle de l’étrier est concerné. Penser aux lésions intra-osseuses.

Si les sécrétions lacrymales sont concernées (sècheresse) l’atteinte est au-dessus du ganglion géniculé.

1. - Signes à l’installation

La paralysie s’étend en quelques heures et touche les muscles du visage d’un seul côté. La bouche descend, la paupière inférieure descend également, laissant le canal lacrymal écouler des larmes en dehors de l’œil, la joue devient flasque. Il est supposé une inflammation autour du trou stylo-mastoïdien, concernant ainsi toutes les fibres motrices du facial ou VII. Le début est brutal, souvent précédé d’une douleur derrière l’oreille (mastoïdienne), à laquelle certains patients rajoutent une notion de battement artériel perçu par eux (note de l’auteur). Le Goût peut être aboli, avec parfois une hypoacousie. Parfois il existe une réaction cytologique dans le LCR.

2. - Signes à la phase d’état

C’est celle où l’on peut observer le patient qui vient consulter.

Le coin de la bouche est affaissé, les rides sont effacées du côté atteint, le front est lisse et la fente palpébrale élargie. L’orifice lacrymal saille en dehors de la conjonctive, le sujet pleure et se présente avec son mouchoir. Il est d’autant plus gêné qu’il bave également car la joue ne retient plus la salive.

Les aliments s’insinuent aussi entre joue et dents et gênent la nutrition.

Enfin, aux tentatives d’occlusion de la paupière, le globe oculaire part vers le haut (contraction physiologique synergique), C’est le signe de Charles Bell. Et les cils sont beaucoup plus apparents (déficience de l’orbiculaire des paupières) C’est le signe des cils de Souques.

Le patient ne peut ni sourire, ni souffler, ni siffler, est gêné pout parler, et le platysma ou peaucier du cou ne s’active pas à l’ouverture contrariée de la bouche ou à la prononciation du ii-xxxx.( signe du peaucier de Babinski).

Peuvent s’ajouter une hyperacousie (pénible, par inertie du muscle stapédien ou muscle de l’étrier), une agueusie, un tarissement lacrymal et salivaire.

L’association des différents signes va permettre de situer la hauteur de la paralysie (Diagnostic du Neurologue).

Par exemple, la présence de l’agueusie signe la paralysie au dessus du point de séparation de la corde du tympan et du VII. Par contre une agueusie isolée unilatérale signe une atteinte de la corde du tympan…

La conservation de l’activité du muscle frontal signifie une paralysie centrale, son innervation étant bilatérale depuis le cortex.

Lors d’interventions sur des patients, l’on s’est aperçu que le nerf était gonflé, oedématié, étranglé dans le canal (aqueduc) de Fallope (canal du nerf facial).

B. - Évolution

La récupération est spontanée en quelques semaines dans 80% des cas. Si une réaction de dégénérescence apparait dans les dix jours sur une récupération incomplète, l’évolution sera longue avant la récupération qui pourra être incomplète, menaçant la cornée, et avec des spasmes résiduels post-paralytiques, ou des contractions anarchiques (erreurs de recolonisation des fibres).

C. - Traitement

La protection des yeux pendant le sommeil, le massage des muscles paralysés (entretien trophique) ainsi qu’un pansement pour soutenir la face en chute sont indiquées.

Des causes rares peuvent être à l’origine de la pathologie (tumeurs temporales, neurinomes acoustiques, polynévrite aigüe idiopathique (bilatérale dans ce cas-là)).

D. – Autres étiologies

Médicalement parlant, toute paralysie faciale nécessite un diagnostic du Généraliste ou de l’ORL. L’Ostéopathe n’a pas à prendre en première intention un patient avec une paralysie faciale non diagnostiquée.

1. Le zona géniculé peut déclencher une paralysie faciale. Le sujet présente alors une éruption qui peut toucher la pointe de la langue ou le méat (conduit) auditif externe et la conque. Il peut présenter également acouphènes et vertiges.

2. Dans un contexte de troubles neurologiques, l’évidence du risque et du diagnostic s’impose.

3. Si l’apparition est progressive, cela traduit toujours un processus tumoral.

4 La paralysie faciale peut être la complication d’une otite chronique, avec un risque de mastoïdite. La régression s’observe avec le traitement antibiotique.

5 En suite d’un traumatisme crânien, la surveillance et les soins sont hospitaliers. Fracture du rocher.

6. La tuberculose de l’oreille.

7. Le diabète, après cinquante ans, peut être en cause, donc recherché.

8. Il existe une forme de paralysie faciale du nouveau-né dont les ORL évoquent la possibilité d’une origine traumatique. Il est très évident que nous, Ostéopathes, devons nous pencher sur ces cas avec précision (Occiput, SSB, Temporal, y compris intra-osseux…).

 IV. - TRAITEMENT OSTÉOPATHIQUE

Le traitement ostéopathique de cette maladie fait appel bien sûr à l’Ostéopathie crânienne, et chaque praticien connait déjà les grands axes de cette démarche.

Rappelons simplement qu’afin d’obtenir une bonne mobilité des os crâniens, le traitement libérera le bassin, le sacrum, puis l’occiput et les temporaux avant de s’intéresser à la symphyse sphéno-basilaire, ou à tout os en lésion dans la sphère crânienne. Il n’y a pas en l’espèce de leçon à donner. Par contre, ayant essuyé un échec après avoir soigné de façon classique un tel cas, j’ai décidé de me pencher sur l’anatomie et la physiologie de ce nerf afin de dégager ce qui est spécifique et qui pourrait tout à la fois expliquer et traiter ce type de paralysie. Cet article est le fruit de cette démarche.

Donc, si nous considérons les éléments connus et répertoriés par nos amis Médecins sur ce problème (paralysie faciale idiopathique), on s’aperçoit qu’il y a :

Œdème (les chirurgiens parlent d’un nerf gonflé, œdématié dans le canal facial). Cause

1. Perte de fonction. Conséquence

2. Récupération plus ou moins sûre, plus ou moins complète. Réaction du corps

3. La paralysie s’étend en quelques heures. Phase d’asphyxie

4. Elle est précédée de douleurs derrière l’oreille, ou de battements. Lieu

HYPOTHÈSE

Si l’on fait le recoupement avec l’anatomie, largement reprise ici, l’on repensera au passage du VII sous la tente du cervelet, à l’entrée du canal facial, zone susceptible de voir une pression de la tente défavoriser le flux veineux de la portion artère auditive interne. Dans ce cas de figure, la gêne occasionnée sur ces veines peut se traduire par un gonflement de celles-ci en amont dans le canal, gonflement limitant immédiatement la place pour l’artère (particularité du canal facial), qui va réagir par une tentative de vaso-dilatation, épisode parfois perçu par le patient sous forme de battements artériels. Bien évidemment, si rien ne vient lâcher la pression de la tente du cervelet sur les veines, le phénomène aboutit à un véritable serrage dans le canal facial, qui va engendrer une asphyxie du nerf, douleur. Celui-ci perd alors progressivement ses fonctions sur quelques heures, puis est totalement paralysé. Les signes cliniques connus apparaissent alors. Comme l’œdème observé par le corps médical (chirurgie) est visible à la partie inférieure du canal facial, il est probable qu’une deuxième condition entrave la suppléance de vascularisation par l’artère stylo-mastoïdienne.

La seule réponse dont je dispose repose pour le moment sur un unique cas clinique, où l’Ostéopathie a permis à la patiente de récupérer presque totalement en 24 heures après la séance (sauf le goût de la pointe de la langue), après huit jours de paralysie faciale diagnostiquée. J’avais trouvé chez cette patiente, un serrage important des membranes de tension réciproque (Membranes de tension réciproque : penser aux temporaux, à l’occiput, à la SSB, et aux WHIPLASH)comme il est mentionné dans un mémoire déposé à l’Académie d’Ostéopathie comme facteur prépondérant (une étude sur quatre cas de paralysie faciale) et également un facteur que je n’avais jamais répertorié avant, un temporal du côté de la paralysie faciale, en bascule latérale très marquée, (avec une ATM en dysfonction occlusale) un paramètre que l’on peut aisément imaginer tirer la pointe de la pyramide pétreuse vers le haut, avec à la clé une tension anormale sur l’axe de l’artère stylo-mastoïdienne, issue de l’occipitale, tension susceptible de réduire la lumière de ce vaisseau.

Ne pas oublier les lésions intra-osseuses de temporal, chez l’enfant.

Normaliser la sphéno-pétreuse (main temporale et main sphénoïdale avec un doigt intra-buccal).

Les deux premières côtes, les cervicales peuvent avoir une action à grand levier, mais également constituer une entrave au drainage veineux (Atman).

De ces quelques éléments, l’on ne peut évidemment rien déduire de scientifique, et il est totalement inutile de m’envoyer des noms d’oiseau, des injures ou des injonctions au silence, ces démarches ne font que déshonorer ceux qui s’y abandonnent.

Il ne s’agit ici que de partage, partage embryonnaire de quelques remarques, de rassemblement de données bibliographiques d’anatomie et de pathologie, et de quelque soupçon d’expérience personnelle afin de dégager une esquisse de plan de traitement pour ces paralysies faciales qui restent des drames pour les patients et des énigmes pour le corps médical.

Cet article n’est pas non plus un tremplin pour vendre un livre, ou des cours, je l’ai réalisé dans le seul et unique but de permettre à d’autres d’amorcer cette réflexion sur les causes et conditions mécaniques de cette pathologie, réflexion qui m’a déjà apporté un succès étonnant sur un premier cas.

Je souhaite donc à chacun d’entre vous, et particulièrement aux jeunes, de tirer profit de ces quelques données, pour le plus grand bénéfice de ceux qui nous font nous creuser la tête tous les jours : les patients et patientes.

Par ailleurs, si quelqu’un a des remarques constructives, a observé des coquilles ou des erreurs, je serai heureux d’en prendre connaissance afin d’améliorer encore cet article qui deviendra ainsi interactif.

 Bibliographie

  • Le système nerveux périphérique. Guy Lazorthes. Masson. 3° édition 1981
  • Anatomie clinique. Pierre Kamina. Tome 2 et 5. Maloine. 2° tirage 2009
  • Anatomie. Tome 3 W Kahle, H Léonardt, W Platzer. Flammarion. 2° édition 6° tirage 1990.
  • Encyclopédie de Médecine. Editions Atlas 1982.
  • Abrégé de Neurologie. Cambier, Masson, Dehen Masson 4° édition 1982
  • Polycopié Atman 3° année 1991.
  • Thérapie crâniosacrée. J Upledger. Tome 1 et 2. Frison-Roche 1989
  • Résumé du mémoire de Baudu Serge, déposé à l’Académie d’Ostéopathie de France.
  • Cours Atman 1990
  • Le puzzle crânien. Alain Lignon. Editions De Verlaque. 1989.
  • Schématisation neuro-végétative en Ostéopathie. Alain Lignon. De Verlaque 1989.
  • Manuel pratique d’ORL. F Legent. P Fleury. P Narcy. C Beauvillain. Masson 1990.

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