Stérilité féminine par anovulation

1 - Trois notions essentielles :

2 - Examen clinique

3 - Les résultats de ces premiers examens complémentaires sont variables.

Dans le cadre de cet article sur la stérilité par anovulation, nous avons bien entendu discerné le problème de la stérilité du conjoint par le spermogramme.
Nous remarquons que les causes de stérilité par anovulation peuvent être fréquemment d’origine HYPOTHALAMIQUE et plus rarement d’origine HYPOPHYSAIRE ou OVARIENNE.

 C - Organisation générale des axes endocriniens

Nous rappellerons maintenant brièvement qu’elles sont les neuro-hormones concernées car nous rentrons ici dans un axe endocrinien.
Or, ces axes endocriniens ont pour caractéristiques d’être soumis à une double influence

Dans l’ensemble ces axes constituent un extraordinaire système de "démultiplication" dans lequel une influence apparemment minime (chocs émotifs ou traumatismes physiques) peut se traduire par un dérèglement grave (anovulation par exemple).
Ces axes ont pour rôle de modifier et d’adapter des fonctions dont l’effet est sensible à long ou à moyen terme, tels que la croissance, la reproduction, l’anabolisme et le catabolisme protido-glucidique, la lactation et la pigmentation cutanée.
Les axes comprennent les systèmes thyroïdien, gonadique, surrénal, la somathormone, la lactation et la pigmentation cutanée. Leur organisation est, toutes proportions gardées, comparable à celle d’une chaîne haute-fidélité où on trouve :

L’audition, ou par analogie le tissu cible, n’est en général pas spécifique d’une seule hormone. De plus, de la même manière que plusieurs auditeurs peuvent entendre une symphonie, des cellules différentes peuvent être sensibles à l’action d’une même hormone.

À l’étage diencéphalique, le premier élément est une neuro-hormone sécrétée par des cellules particulières de l’hypothalamus. Cette hormone a la structure d’un petit polypeptide et est déversée dans les vaisseaux porte dont le courant sanguin est dirigé vers l’antéhypophyse.
À l’étage antéhypophysaire, la neuro-hormone agit sur une des cellules spécialisées dans la sécrétion d’une stimuline dont la structure est polypeptidique et le poids moléculaire déjà important. Cette stimuline est déversée dans la circulation générale et agit sur une glande cible (ou tissus cibles pour la somathormone).
Les glandes cibles sécrètent sous l’influence des stimulines des hormones dont la structure est généralement stéroïde ou cyclique et dont l’action se situe au niveau des tissus. 

I - LES LIENS ENDOCRINIENS : LES CYCLES MENSTRUEL ET OVARIEN

On peut relier les principaux événements du cycle menstruel à ceux du cycle ovarien et aux changements qui se produisent dans l’endomètre. Tous ces événements sont réglés par des hormones.
Le cycle menstruel comprend une série de changements dans l’endomètre de la femme non enceinte. Chaque mois, l’endomètre se prépare à recevoir un ovule fécondé qui se transforme normalement en embryon et, par la suite, en fœtus, jusqu’à l’accouchement.
Lorsque la fécondation n’a pas lieu, la couche fonctionnelle de l’endomètre est éliminée. Le cycle ovarien est une série d’événements mensuels associés à la maturation d’un ovule.

A - LA RÉGULATION HORMONALE>

Le cycle menstruel, le cycle ovarien et les autres changements associés à la puberté chez la femme sont réglés par une hormone régulatrice de l’hypothalamus, l’hormone de libération des gonadotrophines (Gn-RH). La Gn-RH stimule la libération de l’hormone folliculostimulante (FSH) de l’adénohypophyse.
La FSH stimule le développement initial des follicules ovariens et la sécrétion des œstrogènes par les follicules. La Gn-RH stimule également la libération d’une autre hormone de l’adénohypophyse, l’hormone lutéinisante (LH), qui stimule le développement plus poussé des follicules ovariens, entraîne l’ovulation et stimule la production des œstrogènes, de la progestérone et de la relaxine par les cellules ovariennes.
On a isolé au moins six œstrogènes différents dans le plasma de la femme. Toutefois, seulement trois d’entre eux sont présents en quantités importantes. Ce sont le 6-œstradiol, l’œstrone et l’œstriol. C’est le 6-œstradiol qui exerce l’action la plus importante. Il est synthétisé à partir du cholestérol ou de l’acétyl coenzyme A dans les ovaires. Comme nous reparlerons plus loin des œstrogènes, il serait utile de se rappeler que le 6-œstradiol est l’œstrogène le plus important.

Les œstrogènes, qui sont les hormones liées à la croissance, ont trois fonctions principales. La première est le développement et le maintien des structures reproductrices chez la femme, notamment le revêtement endométrial de l’utérus, les caractères sexuels secondaires et les seins. Les caractères sexuels secondaires comprennent une distribution des graisses à la poitrine, à l’abdomen, au mont de Vénus et aux hanches ; la hauteur de la voix ; un bassin large et une distribution caractéristique de la pilosité. La deuxième fonction des œstrogènes est la régulation de l’équilibre hydro-électrolytique. La troisième est l’augmentation de l’anabolisme des protéines. En ce sens, les œstrogènes sont synergiques avec la somatropine (ou somatotropine STH).
Un taux élevé d’œstrogènes dans le sang inhibe la libération de Gn-RH par l’hypothalamus, ce qui inhibe la sécrétion de FSH par l’adénohypophyse.
Cette inhibition est à la base de l’action d’un des types de contraceptifs oraux actuellement sur le marché. La progestérone, l’hormone de maturation, collabore avec les œstrogènes pour préparer l’endomètre à la nidation de l’ovule fécondé, et les glandes mammaires à la sécrétion lactée.

Un taux élevé de progestérone inhibe également la libération de Gn-RH et de prolactine (PRL). La progestérone, comme les œstrogènes, est synthétisée à partir du cholestérol ou de l’acétyl coenzyme A dans les ovaires.
La relaxine exerce son action vers la fin de la grossesse.
Elle permet le relâchement de la symphyse et favorise la dilatation du col utérin pour faciliter l’accouchement. Cette hormone joue également un rôle dans l’augmentation de la motilité des spermatozoïdes.

B - LA PHASE MENSTRUELLE (MENSTRUATION)

Le cycle menstruel dure de 24 jours à 35 jours. Nous nous en tiendrons ici à une durée moyenne de 28 jours.

On peut diviser en trois phases les événements qui se déroulent durant le cycle menstruel : la phase menstruelle, la phase pré-ovulatoire et la phase post-ovulatoire.

La phase menstruelle, ou menstruation, correspond à l’écoulement périodique de 25 ml à 65 ml de sang, de liquide interstitiel, de mucus et de cellules épithéliales. Elle est causée par une réduction soudaine du taux d’œstrogènes et de progestérone, et s’étend environ sur les cinq premiers jours du cycle. L’écoulement est associé à des changements de l’endomètre dans lesquels la couche fonctionnelle dégénère et des régions inégales de saignement se développent. De petites portions de la couche fonctionnelle se détachent, une à la fois (si elles se détachaient toutes, une hémorragie se produirait), les glandes utérines déversent leur contenu et s’affaissent, et le liquide interstitiel s’écoule.

Le flux menstruel passe de la cavité utérine au col, dans le vagin, puis il sort de organisme. En règle générale, l’écoulement s’arrête vers lecinquième jour du cycle. À ce moment, la totalité de la couche fonctionnelle a été éliminée, et l’endomètre est très mince parce que seule la couche basale reste en place. Durant la phase menstruelle, le cycle ovarien est également en cours. Des follicules ovariens, appelés follicules primaires, commencent à se développer. À la naissance, chaque ovaire contient environ 200000 de ces follicules, dont chacun comprend un ovule en puissance entouré d’une couche de cellules. Au cours de la première partie de chaque phase menstruelle, de 20 à 25 follicules primaires commencent à produire des taux très bas d’œstrogènes. Une membrane transparente, la zone pellucide,se développe également autour de l’ovule en puissance. Vers la fin de la phase menstruelle (quatrième ou cinquième jour), environ 20 des follicules primaires se transforment en follicules secondaires, à mesure que les cellules de la couche environnante augmentent en nombre et se différencient, sécrétant du liquide folliculaire. Ce liquide déplace un ovule immature sur le rebord du follicule secondaire et remplit la cavité folliculaire. La production d’œstrogènes par les follicules secondaires élève légèrement le taux d’œstrogènes dans le sang. Le développement du follicule ovarien est entraîné par la sécrétion de Gn-RH par l’hypothalamus, ce qui stimule la production de FSH par l’adénohypophyse. Durant cette partie du cycle, la sécrétion de FSH est relativement élevée. Bien que plusieurs follicules commencent à se développer durant chaque cycle, un seul d’entre eux atteint la maturité. Les autres meurent.

C - LA PHASE PRÉ-OVULATOIRE

La phase pré-ovulatoire, deuxième phase du cycle menstruel, est la période entre la menstruation et l’ovulation. Cette phase du cycle menstruel est plus variable, sur le plan de la durée, que les autres phases. Elle dure du sixième jour au treizième jour, à l’intérieur d’un cycle de 28 jours.

La FSH et la LH stimulent les follicules ovariens à produire plus d’œstrogènes, et cette élévation du taux d’œstrogènes stimule la réparation de l’endomètre. Les cellules de la couche basale subissent une mitose et produisent une nouvelle couche fonctionnelle. À mesure que l’endomètre s’épaissit, les glandes endométriales, droites et courtes, se développent, et les artérioles s’enroulent et s’allongent à mesure qu’elles pénètrent dans la couche fonctionnelle. L’épaisseur de l’endomètre passe de 4mm à 6mm. À cause de la prolifération des cellules endométriales, la phase pré-ovulatoire est également appelée phase proliférative. On l’appelle aussi phase folliculaire, à cause de l’augmentation de la sécrétion des œstrogènes par le follicule en cours de développement. Sur le plan fonctionnel, les œstrogènes sont les hormones ovariennes les plus importantes au cours de cette phase. Au cours de la phase pré-ovulatoire, un des follicules secondaires de l’ovaire mûrit et se transforme en un follicule de De Graff, un follicule prêt à l’ovulation.

Durant le processus de maturation, le follicule augmente sa production d’œstrogènes.
Au début de la phase pré-ovulatoire, la FSH est l’hormone dominante de l’adénohypophyse, mais lorsque l’ovulation est sur le point de se produire, la LH est sécrétée en quantités croissantes.
De plus, de petites quantités de progestérone peuvent être élaborées par le follicule de De Graff, un jour ou deux avant l’ovulation.

D - L’OVULATION

L’ovulation, la rupture du follicule de De Graff, accompagnée de la libération de l’ovule immature dans la cavité pelvienne, se produit habituellement le quatorzième jour dans un cycle de 28 jours. Juste avant l’ovulation, le taux d’œstrogènes, qui s’est élevé durant la phase pré-ovulatoire, inhibe la production de la Gn-RH par l’hypothalamus.
Cette inhibition empêche à son tour la sécrétion de FSH par l’adénohypophyse par l’intermédiaire d’un cycle de rétroaction négative. En même temps, le taux élevé d’œstrogènes agit dans un cycle de rétroaction positive afin d’amener l’adénohypophyse à libérer une montée de LH. Sans cette montée de LH, l’ovulation ne se produirait pas. (Il est maintenant possible de se procurer sur le marché, sans prescription, un test utilisable à domicile permettant de déceler la montée de LH associée à l’ovulation. Ce test prédit le moment de l’ovulation un jour à l’avance.) Après l’ovulation, le follicule de De Graff s’affaisse, et le sang qui se trouve à l’intérieur forme un caillot appelé follicule hémorragique.
Ce caillot est finalement absorbé par les cellules folliculaires qui restent. Par la suite, les cellules folliculaires s’hypertrophient et se transforment en corps jaune.

E - LA PHASE POST-OVULATOIRE

La phase post-ovulatoire du cycle menstruel est la phase dont la durée est la plus constante ; elle s’étend du quinzième jour au vingt-huitième jour, dans un cycle de 28 jours.
Elle représente la période entre l’ovulation et le début de la menstruation suivante. Après l’ovulation, la sécrétion de LH stimule le développement du corps jaune. Celui-ci sécrète alors des quantités croissantes d’œstrogènes et de progestérone.
La progestérone prépare l’endomètre à recevoir un ovule fécondé. Les activités préparatoires comprennent une activité sécrétrice des glandes endométriales qui leur donne une apparence contournée, la vascularisation de l’endomètre superficiel, l’épaississement de l’endomètre, l’entreposage de glycogène et une augmentation du volume du liquide interstitiel. Ces changements préparatoires atteignent un maximum environ une semaine après l’ovulation, et ils correspondent à l’arrivée anticipée de l’ovule fécondé. Durant la phase post-ovulatoire, la sécrétion de FSH augmente progressivement, une fois encore, et la sécrétion de LH décroît. L’hormone ovarienne dominante sur le plan fonctionnel, durant cette phase, est la progestérone.

Lorsque la fécondation et la nidation ne se produisent pas, les taux montants de progestérone et d’œstrogènes sécrétés par le corps jaune inhibent la sécrétion de Gn-RH et de LH.
Par conséquent, le corps jaune dégénère et devient le corpus albicans. La sécrétion réduite de progestérone et d’œstrogènes dans le sang entraînent une nouvelle participation des hormones de l’adénohypophyse, notamment de la FSH, en réaction à une sécrétion accrue de Gn-RH par l’hypothalamus. Ainsi, un nouveau cycle ovarien commence.
Toutefois, lorsque la fécondation et la nidation ont lieu, le corps jaune est maintenu pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse ; pendant ce temps, il sécrète des œstrogènes et de la progestérone.
Le corps jaune est maintenu par l’hormone (chorionique gonadotrophique, hCG), une hormone produite par le placenta en cours de développement. Le placenta lui-même sécrète des œstrogènes pour soutenir la grossesse, et de la progestérone pour soutenir la grossesse et le développement des seins en vue de la lactation.
Une fois que le placenta commence à sécréter, le rôle du corps jaune devient moins important.

Nous voyons donc que lorsqu’il existe une stérilité que l’on suppose par anovulation, le moment important est celui qui se situe aux alentours du 14° jour qui suit le premier jour de la menstruation, car c’est à ce moment que doit se situer le pic de LH qui favorise l’ovulation.
Ce pic de LH ne peut se faire que si le taux d’œstrogènes est suffisamment élevé pour déclencher une rétroaction positive amenant l’adénohypophyse à libérer une montée de LH.
Nous pourrions donc en déduire que si l’axe hypothalamo-hypophysaire est en cause, notre intervention stimulatrice devra se faire entre le 11^e et le 13^e jour suivant le début de la menstruation. 

II - APPORT OSTÉOPATHIQUE

Nous allons maintenant aborder la partie ostéopathique proprement dite du traitement de cet important problème. L’interrogatoire de la patiente est des plus importants car il va permettre de mettre à jour des traumatismes qu’il faut toujours lever en premier avant d’aborder le fond du problème.
Ceux-ci sont surtout importants à noter au niveau du bassin. On se doit de rechercher des lésions telles qu’un Up Slip iliaque ou un depressed sacrum (sacrum en "in"-Flexion mécanique unilatérale), ou encore une lésion traumatique du coccyx, qui apparaissent comme primordiales dans la congestion de la zone utéro-ovarienne et dans la non-possibilité pour un ovule de franchir les différentes étapes le menant à une nidation possible dans l’utérus.
Cela implique donc qu’il faut toujours en premier redonner leur mobilité à toutes les structures ostéo-articulaires du bassin, en allant des lésions atypiques vers les lésions de restriction de la physiologie, puis à la physiologie.
Toutes les patientes que nous avons traitées ou que nous sommes en train de traiter présentaient des lésions atypiques du bassin.

La deuxième notion importante est celle du traumatisme éventuel au niveau crânien, qu’il faut rechercher et traiter, car dans la stérilité par anovulation l’axe hypothalamo-hypophysaire sera l’approche idéale du traitement de fond de la patiente, et s’il existe un traumatisme au niveau crânien tout traitement risque d’être inefficace si celui-ci n’est pas levé.
Ceci est d’autant plus vrai que la courbe thermique chez les patientes ne montre pas de pic de température au 14^e jour, ni de plateau jusqu’au début des règles.
Ceci signifie donc que l’axe endocrinien est perturbé et notre point d’appui thérapeutique se fera à partir de l’étude de cette courbe thermique et de son éventuelle modification au décours de notre traitement.
Il faut donc demander aux patientes de prendre régulièrement leur courbe de température en leur expliquant l’utilité de ce geste pour arriver à suivre l’évolution de notre traitement.
En général, ayant déjà été suivies par un médecin gynécologue, nous possédons au départ des courbes des cycles antérieurs (3 cycles semblent indispensables pour avoir une idée claire de ces courbes).

Voici maintenant le protocole suivi pour l’ensemble des patientes venues consulter pour stérilité par anovulation (2 patientes ont été traitées avec succès, 2 sont en cours de traitement).

- Interrogatoire et anamnèse serrés.
- Courbe de température sur 3 cycles minimum avant de commencer tout traitement.

Première séance à n’importe quel moment du cycle pour lever les lésions atypiques présentes :

UP SLIP - DEPRESSED SACRUM - SYMPHYSE PUBIENNE - COCCYX ­COMPRESSION CRÂNIENNE - STRAINS VERTICAUX OU LATÉRAUX - LÉSIONS TRIPODE DE WEBSTER VERTÉBRALES, etc.

Deuxième séance entre le 11^e et le 13^e jour du cycle

Troisième séance entre le 11^e et le 13^e jour du cycle suivant, en appliquant le même protocole que dans le 3^e de la 2^e séance.

À chaque séance, demander sa courbe de température à la patiente et regarder les différences par rapport aux courbes précédentes.
On s’aperçoit qu’au début du traitement, les courbes sont plus anarchiques et complètement ininterprétables, ce qui tendrait à vouloir dire que l’on a fait bouger quelque chose.
Puis au fur et à mesure l’on peut obtenir un pic de température aux alentours du 14^e jour, qui ne se maintient pas longtemps, et enfin - tout du moins pour les deux expériences que nous avons - le plateau s’installe et se maintient.

Il faut de plus conseiller au couple d’avoir des rapports fréquents dans la deuxième partie du cycle pour augmenter les chances de fécondation.
Il faut également prévenir la patiente que le traitement peut être long (6 cycles en moyenne pour les deux cas traités, et nous en sommes à 4 cycles et 6 cycles pour les deux cas en cours).

À notre avis, si autour de 8 à 10 cycles de traitement l’on n’a pas obtenu la fécondation, il faut alors arrêter le traitement et s’orienter vers une autre thérapeutique.
Il est évident qu’il existe dans ce type de traitement une contrainte importante pour la patiente et le praticien car il faut faire la séance au bon moment.

En conclusion nous proposons donc un protocole de traitement pertinent par rapport à une physiologie connue, avec un abord global de ce problème.
Nous espérons que nombre d’entre vous, après l’avoir essayé, nous apporteront leurs conclusions positives ou négatives, qui nous permettront de montrer que l’ostéopathie peut également avoir une action bénéfique sur ces problèmes importants tant psychologiquement que physiquement.

 Bibliographie