Approche des douleurs périnéales et pelviennes

Approche des douleurs périnéales et pelviennes

Cours et articles sur l’approche des douleurs périnéales, pelviennes et pudendales

  Les douleurs pelvi-périnéales d’origine neurologique
J.-J. LABAT, R. ROBERT, T. RIANT, J. RIGAUD

Résumé / Présentation
L’affirmation de la nature neurologique d’une douleur pelvi-périnéale peut être parfois simple si on y pense et peut permettre d’éviter la réalisation d’examens complémentaires, voire d’explorations inutiles. Le diagnostic neurologique est avant tout clinique et repose sur de solides connaissances anatomiques puisque la douleur neurologique se projette dans des territoires bien définis.
La douleur neuropathique est secondaire à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique (douleur neuropathique périphérique) ou du système nerveux central (douleur neuropathique centrale). Si le pelvis a une innervation essentiellement végétative, la paroi abdominale et le périnée sont pris en charge par des nerfs somatiques. La définition de la douleur neuropathique est large et un dysfonctionnement du système nerveux végétatif peut sûrement être évoqué dans de nombreuses douleurs pelviennes complexes. Nous en resterons donc aux notions plus traditionnelles de douleurs neurologiques en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques.

• Lire Les douleurs pelvi-périnéales d’origine neurologique (format pdf)

 Les douleurs pelvi-périnéales chroniques

Entretien avec le D^r Jérôme Rigaud et le D^r Jean-Jacques Labat, Centre fédératif de pelvi-périnéologie et Clinique Urologique, CHU de Nantes et d’après le Rapport du Congrès de l’AFU 2010 « Douleurs pelvipérinéales chroniques en urologie : mieux comprendre pour mieux traiter » J Rigaud, D Delavierre, L Sibert, JJ Labat Prog Urol, 2010, 20, 12, 833-1174

Question 1 : Qu’appelle-t-on douleurs pelvi-périnéales chroniques ?
Ce sont des douleurs caractérisées par leur chronicité (de plus de 6 mois), l’absence de pathologie maligne et leur topographie : le pelvis d’une part, le périnée d’autre part. Elles concernent plusieurs spécialités d’organes :l’urologie, la gynécologie, la gastro-entérologie, mais sont souvent désespérantes du fait de l’importante dissociation entre l’ampleur de la plainte du patient et l’absence de facteurs lésionnels susceptibles de les justifier.Pendant très longtemps, l’approche a été celle d’une pathologie d’organe, notamment d’ordre infectieuse ou inflammatoire. L’idée d’un concept plus global, de "douleurs fonctionnelles" est récente et va nécessiter un regard différent, transdisciplinaire qui est celui de la douleur chronique dans ses différentes dimensions.

• Lire la suite... (format pdf)

 La douleur myofasciale : mise au point
Guy de Bisschop, Eric de Bisschop

La persistance ou la réapparition d’une douleur dans la sphère pelvi-périnéale pose un problème complexe, tant en ce qui concerne l’étiologie que la thérapeutique à adopter.
On est la plupart du temps frappé par les termes utilisés pour définir cette douleur, qui induisent souvent en erreur l’orientation thérapeutique.
La douleur en général
Rappelons qu’à partir d’une zone lésionnelle, les informations nociceptives vont suivre cinq voies et relais :

Au niveau du foyer d’origine où l’agression déclenche la pulsion de potentiels constituant le départ de la voie afférente périphérique
Au niveau d’une zone de transfert médullaire.
Au niveau des voies médullaires ascendantes.
Au niveau du relais thalamique.
Au niveau du cortex sensitif

À ces niveaux, convergent des signaux en provenance d’origines différentes qui sont susceptibles d’augmenter ou de réduire le message nociceptif. Si après le passage à travers ces filtres, l’influx nociceptif parvient au cortex sensitif, il est interprété comme douleur et projeté à la périphérie, sur le site d’origine ou bien à un niveau différent. Nous avons abordé en détails ces voies de la douleur dans une publication qui, en plus de sa destination, comporte une analyse des voies de la douleur.

• Lire la suite... (format pdf)

 Le périnée douloureux sous toutes ses formes.
Apport de la médecine manuelle et ostéopathie.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 449—456

Résumé
De nombreuses douleurs pelvipérinéales chroniques — dyspareunies, vulvodynies, coccygodynies et douleurs pelviennes diverses — restent sans réponse thérapeutique satisfaisante, malgré leur caractère très invalidant.
Une origine ostéo-myo-fasciale peut en être la cause, souvent méconnue, malgré la possibilité d’une prise en charge efficace en médecine manuelle, au sein même du cabinet de gynécologie.
Un protocole d’examen clinique orienté, ainsi qu’un protocole thérapeutique est proposé dans ce travail original, dans une approche encore trop peu répandue en gynécologie.
L’étude est validée par l’exposé de six situations cliniques de référence, ainsi que par une étude globale de 86 dossiers de douleurs pelvipérinéales chroniques, donnant 71 % de bons résultats après deux séances.
Ces résultats, très encourageants, demandent à être validés à plus large échelle afin d’établir un protocole d’enseignement approprié.
Mots-clés : Médecine manuelle ; Dyspareunie ; Vulvodynie ; Coccygodynie ; Douleurs pelvipérinéales chroniques ; Dysfonction ostéo-myo-fasciale.

• Lire l’article... (format pdf)

 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales
J.-J. Labat, M. Guérineau, M. Bensignor et R. Robert

Résumé
Les douleurs pelvi-périnéales chroniques posent des problèmes diagnostiques fréquents. Elles sont trop souvent rapportées à une origine viscérale (avis spécialisés de « filières ») alors qu’une origine myofasciale, neurologique ou articulaire en constitue le support pathogénique le plus probable. Elles nécessitent un interrogatoire dirigé, une écoute compassionnelle et un examen rigoureux. La dimension « émotionnelle » de ces douleurs chroniques invalidantes rend souvent difficile cette approche clinique.

• Lire l’article

 Neuropathies pudendales
M. Bensignor (†), J.-J. Labat et R. Robert

Résumé
La neuropathie pudendale est un syndrome canalaire dont l’expression symptomatique évocatrice est une douleur pelvienne chronique à type de brûlure accentuée lors de la station assise prolongée. La topographie correspond au territoire d’innervation sensitive du nerf pudendal et de ses branches. Le traitement non chirurgical permet de soulager ou de guérir les deux tiers des malades souffrant de douleurs en rapport avec une neuropathie pudendale. Dans les formes chroniques bien documentées, la chirurgie (neurolyse-transposition) est vraisemblablement l’approche qui permet l’amélioration symptomatique la plus durable.

• Lire l’article

 Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l’hystérectomie
J.-P. Estrade, G. André, A.-L. Sutter et D. Dallay

Résumé
Les complications de l’hystérectomie peuvent être la conséquence de modifications organiques liées à la chirurgie. Les complications sont souvent fonctionnelles (douleur et troubles de la sexualité). Elles sont généralement préexistantes à la chirurgie et souvent sous-évaluées dans le bilan préopératoire. Elles sont alors particulièrement difficiles à traiter. La sexualité après hystérectomie ne doit pas être modifiée. En cas de troubles sexuels, il faut s’interroger sur l’état psychologique préopératoire des patientes et sur leur attente de cette chirurgie. Il existe des facteurs prédictifs de bon pronostic sur la sexualité : l’existence de troubles hémorragiques antérieurs, une dysménorrhée invalidante non calmée par les traitements médicaux et la chirurgie conservatrice (myomectomie, endométrectomie, thermothérapie). L’activité sexuelle régulière et satisfaisante en préopératoire est également un facteur de bon pronostic sur la qualité de la sexualité après l’hystérectomie.

• Lire l’article

 Physiologie de la continence urinaire et anale
J.-M. Buzelin et J.-J. Labat

Résumé
La physiologie de la continence urinaire et anale peut être conceptualisée comme le résultat d’un équilibre entre les forces d’expulsion et les forces de retenue en grande partie générées par le tissu musculaire qui compose l’appareil vésico-uréthral et recto-anal. Le contrôle neurologique, par l’intermédiaire de la médiation pharmacologique, y joue un rôle prépondérant. Ces forces se modifient au cours du cycle mictionnel et défécatoire, et les mécanismes qui assurent la continence au repos, à l’effort et en retenue doivent être analysés séparément.

• Lire l’article

 Anatomie dynamique du périnée
B. Fatton

Résumé
La statique pelvi-périnéale est constituée par trois systèmes complémentaires :
– système suspensif : les ligaments
– système cohésif : les fascias
– système de soutènement : les muscles.
Les systèmes doivent être souples pour permettre l’adaptation à la grossesse, l’accouchement et à la physiologie quotidienne : défécation, miction, activité sexuelle. Cette cinétique pelvienne dépend de la qualité du diaphragme pelvien formé par les muscles élévateurs et le fascia pelvien. Le fascia pelvien recouvre la paroi pelvienne et les muscles. Il présente des renforcements tendineux disposés en étoile dont le centre est l’épine sciatique. Le vagin représente la clef de voûte de l’équilibre pelvi-périnéal. De Lancey distingue trois niveaux dont l’altération explique l’ensemble des troubles de la statique pelvi-périnéale. La continence urinaire est assurée par plusieurs mécanismes. Le rôle des ligaments pubo-urétraux dans la continence à l’effort a conduit au développement des techniques de stabilisation urétrale (Tension-Free Vaginal Tape (TVT)).

• Lire l’article

 Examen clinique d’un trouble de la statique pelvienne
B. Blanc, A. Agostini et P. Coulom

Résumé
L’interrogatoire insistera sur l’étude des antécédents obstétricaux et chirurgicaux, la recherches de tares, les signes fonctionnels urinaires pelviens et proctologiques. L’examen clinique doit être réalisé vessie pleine à la recherche d’une incontinence d’urine patente ou masquée se révélant lors du refoulement d’une composante du prolapsus. Vessie vide, on étudiera les différents éléments du prolapsus. Il faut privilégier les spéculums à valves démontables placés en position verticale. Les touchers pelviens (toucher vaginal, toucher rectal, toucher bidigital) et l’examen neuromusculaire doivent compléter l’examen clinique.

• Lire l’article

 Conséquences fonctionnelles de la sclérose en plaques et de la maladie de Parkinson
P. Gallien, A. Duruflé-Tapin et V. Kerdoncuff

Résumé
À un moment ou à un autre de l’évolution de la sclérose en plaques (SEP), quatre malades sur cinq souffrent de troubles vésico-sphinctériens et un malade sur deux d’une incontinence fécale. Chez les parturientes atteintes de sclérose en plaques, les modalités d’accouchement et le pronostic fonctionnel périnéal qui en découle sont moins dépendants de la maladie neurologique que des contraintes obstétricales. Dans la maladie de Parkinson, la reconnaissance des troubles fonctionnels liés à la maladie neurologique est rendue difficile par l’intrication des désordres pelvi-périnéaux plus habituels du sujet âgé (pathologie prostatique, troubles de la statique pelvienne)

• Lire l’article

 Conséquences fonctionnelles des lésions médullaires et du cône terminal
J. Kerdraon

Résumé
Les différents éléments issus du bilan neurologique permettent de définir un type de fonctionnement du périnée central, périphérique ou mixte. Lors d’une lésion médullaire complète stabilisée, le syndrome lésionnel se définit comme le segment médullaire dont les limites métamériques supérieures et inférieures sont le siège d’au moins un signe clinique déficitaire. Un fonctionnement vésico-sphinctérien de type hyperéflectique, des dyssynergies vésico- et recto-sphinctériennes ainsi qu’une spasticité périnéale et parfois des douleurs s’installent après lésion complète au-dessus de S1. Les syndromes liés à une lésion médullaire incomplète se définissent par une épargne plus ou moins complète des fonctions sensitives sacrées (S4-S5). Certaines formes topographiques plus ou moins pures déterminent des atteintes périnéales assez univoques (syndrome central de la moelle, syndrome spinal antérieur, syndrome de Brown Sequard). Ailleurs, le retentissement périnéal est fonction de l’étendue en niveau et hauteur de la lésion. Les troubles neuropérinéaux secondaires à une lésion du cône terminal sont déroutantes par la constatation de dissociations fréquentes entre les données de l’examen clinique explorant les fonctions sensori-motrices et le type de dysfonctionnement végétatif impliqué dans les fonctions génito-sexuelles, vésico-sphinctériennes et anorectales.

• Lire l’article

 Neurophysiologie pelvienne
G. Amarenco et A.-M. Leroi

Résumé
Le système nerveux joue un rôle de régulation. Les centres somatiques sont situés sur les métamères de S2 à S4, le nerf pudendal et le nerf efferant. Les centres parasympathiques sont situés dans la même région sacrée, la contraction des muscles du périnée est assurée par le nerf pudendal. Les centres sympathiques agissent au niveau du détrusor. Les centres encéphaliques sont représentés par la région M qui peut induire une miction par stimulation du détrusor et par la région L qui contrôle la continence. Le rôle du cortex est encore obscur. Les zones cérébrales impliquées dans la miction siègent à droite, ce qui peut expliquer la fréquence des incontinences urinaires chez les patients présentant des lésions des hémisphères droits.

• Lire l’article