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L’ostéopathie aujourd’hui : entre Tradition et Sciences

Philippe Prat
 
Créé le : dimanche 3 octobre 2021 par Philippe Prat

Dernière modificaton le : dimanche 3 octobre 2021

 1ère partie

À l’occasion du 2e Symposium d’Ostéopathie de Bordeaux et de la publication de l’étude LC ostéo (Nguyen C et al, JAMA intern Med, 2021) j’ai pu échanger avec M Zegarra-Parodi sur sa vision de l’ostéopathie aujourd’hui, fort de sa triple culture ostéopathique, pour avoir travaillé dans l’un des temples de la recherche à Kirksville (USA) où les ostéopathes sont aussi médecins, être issu d’une école de GB, pays dans lequel les ostéopathes font partie d’une profession de santé et actuellement en France où l’ostéopathie est reconnue et où l’ostéopathe possède un titre professionnel. À cette occasion il nous a livré un certain nombre de réflexions sur l’intérêt pour l’ostéopathie de s’orienter vers la recherche scientifique et propose d’aller vers un modèle qu’il nomme « Body-Mind-Spirit » (Zegarra et al, 2019) ; plus récemment, une recherche permettant d’en tracer les contours et de donner de nouvelles perspectives est parue (Zegarra et al, 2021).

Mon intérêt était double puisque je suis moi-même D.O (QC) issu du Collège Ostéopathique de Montréal depuis 2008 et D.O (FR) de l’Institut de Rennes depuis juillet 2018, actuellement inscrit à l’ARS de Nouvelle Aquitaine et que je participais à un blog. Ce fut donc l’occasion d’écrire un premier article paru, sur le blog « seniors reporters » de la ville de Bordeaux le 4 mai 2021, sous le titre : « Une pratique thérapeutique reconnue en pleine évolution » et c’est l’occasion aujourd’hui, de vous présenter cet échange mettant en valeur les idées portées par M Zegarra-Parodi, ses collègues ostéopathes et chercheurs.

Issue de principes modélisés pour être plus facilement transmissibles au siècle dernier, cette pratique thérapeutique plébiscitée par la population, définie par des textes, s’ouvre à l’approche scientifique et tente de changer sa problématique de recherche pour s’adapter au mieux à ce qui est aujourd’hui au cœur de sa prise en charge thérapeutique : le patient.

La prise en charge ostéopathique évolue 

(conférence donnée par M Zeggara-Parodi, le 10 avril 2021 au Collège Ostéopathique de Bordeaux « Une approche biopsychosociale des douleurs musculosquelettiques » ; Webinaire « LC ostéo » le 15 avril 2021)

Il est toujours intéressant de savoir à quel modèle on se réfère quand on parle d’ostéopathie.

C’est en 1922 quelque temps après la mort de Still que les premières déclarations de principes sont posés pour l’académisme dans l’optique d’une transmission(structure et fonction sont interreliées, un environnement normal est essentiel, à des degrés divers, pour que fonction et structure soient normales), puis une première révision est faite en 1953, on s’intéresse alors au corps et à la dysfonction somatique. Enfin en 2002, une autre mise à jour est faite (Evans, 2013 cité par Zeggara-Parodi).

M Zegarra-Parodi nous indique : « l’objet de la prise en charge, c’est le patient, la personne qui est composé entre le Body, le Mind et le Spirit. »

« Le processus de prise en charge de l’ostéopathie est en pleine évolution et des résultats cliniques comme LC ostéo doivent inciter les professionnels à réfléchir aux meilleurs choix possibles pour décrire les compétences professionnelles que les patients viennent chercher chez les ostéopathes ».

Tout ceci est très bien décrit dans la compétence 5 des décrets actuels.

Considérant la grande évolution du contexte connu dans le Missouri au XIXe siècle, sans la science, où l’on transmettait des savoir-faire de maître à élève en utilisant des métaphores, ce qui a permis de conserver des savoir-faire et d’en arriver où nous en sommes, et la réalité d’aujourd’hui où la science existe, si on la comprend, si on la maitrise. Alors on est capable de défendre nos propres spécificités.

Quand on propose des formations qui sont BAC+5 et qui ont une première intention, Il y a une obligation de prendre en compte les données de la science pour informer la pratique des ostéopathes. L’idée n’est pas de faire de la science pour faire de la science, mais de proposer les meilleurs soins possibles pour nos patients. 

Notre problème actuel est de trouver le meilleur contenu pour la formation académique et les étudiants devraient avoir un niveau d’analyse critique élevé.

Clarifier nos compétences pour échanger

Dans les décrets français n°2014 /11 du 15 décembre 2014, P57 les recommandations pédagogiques indiquent : « les principes et fondements de l’ostéopathie seront abordés avec une lecture critique au regard des sciences et doivent être actualisés » ce qui fait dire à M Zegarra-Parodi, et à beaucoup d’ostéopathes aujourd’hui, si nous souhaitons nous inscrire durablement dans le paysage des professionnels de la santé publique, nous devons expliquer ce que l’on fait, utiliser un langage spécifique scientifique, clarifier nos compétences en revisitant les principes ostéopathiques à la lumière des neurosciences, en s’appuyant sur de nouveaux modèles qui permettent de redonner du sens et des outils de compréhension.

Le modèle Cynefin (cité par Zegarra, et al, 2021) permet à ce titre d’interroger notre pratique et de l’envisager, soit sous une forme analytique, plus occidentale, soit sous une forme plus intuitive et traditionnelle. Nous y reviendrons plus en détail dans cet article.

Poursuivre les recherches scientifiques pour expliquer l’ostéopathie

- Études basées sur les principes de 1953

Un certain nombre d’études scientifiques sont menées depuis quelques années en ostéopathie. Considérant que la communauté scientifique ne valide qu’un certain type d’étude basée sur les preuves en termes de comparaison de groupes traités ou placébo, à l’aveugle, M Zegarra-Parodi et l’équipe qui a travaillé avec lui sur LC ostéo a proposé une intervention de ce type sachant que l’ostéopathie fait partie des interventions non pharmacologiques, complexes et qu’une méthodologie particulière a dû être mise en place.

Si les résultats furent significatifs en terme statistiques pour chacun des groupes, ils n’ont pas montré « une magnitude pertinente » sur le plan clinique en faveur de l’ostéopathie.

Par contre, il semblerait d’après les résultats que certains phénotypes de patients répondent de façon très sensible aux traitements manuels ce qui semble intéressant pour les recherches à venir, en considérant qu’il faudra caractériser ce type de patients.

Ces principes de 1953, centrés sur le corps (disant que le corps est une unité, qu’il présente des mécanismes d’autorégulation où la structure et la fonction sont réciproquement interreliés et dont une thérapie cohérente prendra en compte ces différents éléments) présente des limites. Si on regarde les résultats donnés à l’époque, par Licciardone, 2003, cité par Zegarra-Parodi ce sont les mêmes que LC Ostéo. Il n’y a pas de différence entre le traitement manipulatif ostéopathique et le placébo ; On indiquait à l’époque que des effets placébo pouvaient expliquer les résultats.

Suite à cette étude de 2003, et d’autres, cela a permis à Licciardone de publier une métanalyse reprise dans les « guidelines » américains disant que le traitement ostéopathique manipulatif faisait partie des recommandations pour les patients souffrant de lombalgies chroniques. Une autre métanalyse publié l’année dernière montre que les patients ne perçoivent pas de différence entre une vraie manipulation et un placébo de manipulation.

On peut soupçonner donc que les résultats de LC Ostéo de 2021 qui arrivent à la même conclusion 18 ans après, montrent que si la prise en charge ostéopathique présente un intérêt pour les patients, ceci n’est pas dû exclusivement aux effets de la thérapeutique manuelle.

Relevons que dans les « guidelines » publiés en Angleterre le 7 avril 2021 pour la prise en charge de patients souffrant de douleurs chroniques, la thérapie manuelle a été exclue des recommandations de bonne pratique considérant le manque de preuves scientifiques.

- Des principes de 1953 aux principes de 2002 (webinaire LC ostéo, du 15 avril 2021).

Une étude récente (Paul VAUCHER chercheur Suisse cité par Zegarra-Parodi) permet de quantifier les différents modèles, de les décrire en fonction du niveau de preuve scientifique. Pour décrire ce que viennent chercher les patients, chaque ostéopathe a le choix de décrire ses compétences, en conscience, en fonction des modèles scientifiques disponibles sachant que certains sont contredits par la science et d’autres sont plus appropriés. Il y a donc le choix entre plusieurs options. Tout en bas du niveau de preuve, il y a le modèle crânien de Magoun par exemple.

Comme il est spécifié dans les décrets d’applications français de 2014, les principes ostéopathiques doivent être réactualisés en fonction des données de la science.

Il y a actuellement des choix possibles de descriptions beaucoup plus en rapport avec la science et fidèles aux principes ostéopathiques de 2002 centrés sur la personne et non plus le modèle de la dysfonction somatique, centré sur le corps.

Si les ostéopathes ne sont pas des médecins, les principes qu’ils utilisent sont à la frontière de la médecine allopathique et de la médecine traditionnelle des premières nations et des pratiques de soins shamaniques (Zeggara-Parodi et al, 2019). C’est un mélange entre la médecine occidentale et la médecine traditionnelle.

Aujourd’hui certains concepts de neuroscience sont capables d’expliquer ces principes de médecine traditionnelle et sont plus adéquats pour expliquer ce qu’on fait en ostéopathie contrairement aux modèles de 1953 qui n’ont pas de support scientifique. Cette vision peut aider à comprendre pourquoi il y a autant de manière de pratiquer l’ostéopathie, mais aussi à parler à plus de gens et surtout à mieux comprendre les patients, leurs croyances socio-culturelles sur la santé ; comment ils interprètent leurs symptômes, leur maladie.

- Primauté des effets manipulatifs ou contextuels (webinaire LC ostéo du 15 avril 2021)

Il est intéressant de noter qu’au niveau des manipulations, quel que soit le professionnel qui les applique, il y a des effets spécifiques et des effets contextuels.

« On a appris que le plus important était de rechercher les dysfonctions somatiques, d’avoir la technique le plus approprié et qu’ensuite le corps allait s’autoguérir, en fait c’est l’inverse. A regarder cette revue systématique de Menke,2014 cité par Zegarra-Parodi, 80% des variations des douleurs aiguës est dû aux effets contextuels, donc seuls 20% de l’amélioration qui est perçue par les patients est attribuée spécifiquement à la manipulation. Les 2 tiers des améliorations des douleurs des patients qui ont des lombalgies chroniques sont liées à des effets contextuels ».

- Prédominance de l’effet contextuel (webinaire LC ostéo du 15 avril 2021)

« Dans le résultat clinique final de ce qui est perçu par le patient, il y a un certain nombre de facteurs qui entrent en compte. On a enseigné que c’était la partie manuelle la plus importante, et le reste on n’y prêtait pas beaucoup d’attention. On sait que l’environnement clinique a un impact (habits, façon dont le praticien parle, se présente par rapport aux patients…) et va jouer dans un sens ou dans l’autre ».

« Cette relation patient/praticien est importante. On va voir ses effets psycho sociaux qui peuvent soit majorer ou diminuer la perception de la douleur et enfin les caractéristiques des patients, comme on a pu le voir dans LC ostéo .

Sans qu’on sache précisément le comprendre, on sait que certains répondent très bien quelle que soit la forme de technique et d’autres pas du tout aux thérapies manuelles. Le but des études de phénotypage est donc d’identifier quels sont les critères cliniques des personnes susceptibles, a priori, de répondre le plus favorablement à une prise en charge ostéopathique ».

« Une autre façon d’aborder les approches centrées sur la personne, c’est de repartir des patients. Savoir comment les patients perçoivent leur prise en charge ostéopathique. Ce fut fait par une étude qualitative en Italie publiée en 2020 (Consorti et al, cité par Zegarra-Parodi). Les patients viennent parce qu’ils ont une douleur en particulier et ils trouvent chez les ostéopathes des choses qu’on ne trouve pas ailleurs (temps passé, zones traitées pas obligatoirement en rapport avec la douleur, narration différente que celle du corps médical...etc.), on accompagne et on aide les patients à percevoir et interpréter les symptômes physiques de leur corps différemment.

Ceci est évolutif, lié au plan de consultation, au toucher et à la narration spécifique.

La spécificité de la thérapie manuelle en ostéopathie, ce n’est pas l’ingrédient principal qui va générer les effets positifs. Il y a besoin de toucher les patients mais il y a besoin également de prendre les effets contextuels pour potentialiser les effets perçus par le patient. Ce sont des neurosciences appliquées.

« Plus on va comprendre comment fonctionne un cerveau humain, plus on va comprendre comment on peut moduler la perception de son environnement, comment on va pouvoir moduler la perception de son corps, aider les patients avec cette réassurance, avec ce discours, avec cette une narration différente, et l’accompagner avec des thérapies manuelles ».

- La prise en charge des patients en fonction du modèle d’approche (webinaire LC ostéo du 15 avril 2021)

Les patients ont différentes conceptions sur leur prise en charge. Il y en a qui ont besoin d’avoir moins de douleurs, d’autres ont besoin d’un accompagnement plus spécifique, d’autres ont besoin d’être rassurés et c’est également la raison pour laquelle il y a autant de différence dans la façon de percevoir la profession par les ostéopathes eux-mêmes. Beaucoup d’ostéopathes ne se sont pas retrouvés dans le traitement « standard » proposé dans LC ostéo car ils travaillent déjà différemment.

Une étude d’Oliver Thomson et al, 2014, reprise et synthétisée par Zegarra-Parodi, 2021 expose les conceptions différentes que les ostéopathes ont de leur pratique professionnelle.

*Beaucoup d’ostéopathes ont cette approche centrée sur le travail du praticien et le corps du patient. « Le technicien recherche les dysfonctions somatiques, va les manipuler et le niveau d’engagement du patient est assez bas. Il y a des patients qui viennent chercher ceci ».

*Il y a une autre approche plus collaborative, responsabilisante où l’ostéopathe va partager et guider la prise en charge avec le patient.

*La dernière permet de donner des outils au patients pour les rendre plus autonomes, prendre du temps par rapport à des croyances erronées sur leur perception de la douleur tout ce que l’on fait implicitement, sans le savoir, mais là on sait que c’est l’ingrédient le plus actif qui contribue dans l’amélioration des symptômes en plus des manipulations ostéopathiques.

D’après la position des principes ostéo de 1953 basés sur le corps, l’ostéopathe est un technicien à qui on enseigne de chercher les dysfonctions somatiques et à les traiter. Les manipulations sont effectuées sur les facteurs tissulaires : les articulations, les muscles ; c’est faciliter le mouvement, obtenir un relâchement musculaire, drainage local, régional …etc.

Un autre niveau d’action des techniques manuelles c’est au niveau neurologique, c’est de moduler la perception de la douleur ; Si on se focalise simplement sur cet aspect centré sur le corps, la dysfonction somatique, les patients ne vont pas percevoir de différence entre ce qu’on pense nous ostéopathe être une vraie technique et ce qu’on pense nous être un placébo. L’effet maximal principal est peut-être atteint dès qu’on touche un patient. Ce modèle ne suffit plus à expliquer ce que l’on fait.

 2e partie

Études basées sur les principes de 2002

L’intérêt des principes de 2002, plus larges, réside dans le fait que l’ostéopathe va rajouter comme fonction principale la gestion du patient, va accompagner son patient, va l’éduquer sur la douleur, gérer les facteurs psycho-sociaux, c’est-à-dire demander quelles sont les interactions au niveau social, quelles sont les limitations. Quant aux facteurs psychologiques, c’est déterminer les facteurs de risques, ces drapeaux jaunes qui peuvent expliquer le passage de la douleur aiguë à la chronicité.

Ce sont des pistes pour décrire différemment nos compétences professionnelles.

« Cette prise en charge ostéopathique orientée par les preuves qui serait en application directe de la compétence 5 des décrets français, c’est redonner confiance dans le mouvement au patient, cibler la kinésiophobie et le catastrophisme. Chasser les mauvaises croyances, ces comportements mal adaptatifs, les reconceptualiser, encourager le mouvement pour autonomiser les personnes » (webinaire du 15 avril 2021).

On peut se poser la question de la place des manipulations ostéopathiques selon ces principes de 2002. C’est un outil connu attendu par les patients ; Ils viennent pour recevoir des manipulations, qu’elles soient avec des pressions douces, uniques, fortes, répétées... des pressions de toutes sortes. Les techniques ostéopathiques ont un effet spécifique, mais la réponse du corps est non spécifique, elle est systémique.

« L’objectif est d’accompagner et de donner du sens à cette narration que les patients vont nous décrire parce qu’ils expérimentent une douleur ou un symptôme de façon unique et l’ostéopathe fait partie des professions de première intention. On a le temps pour ça. On passe beaucoup de temps avec nos patients. On cherche à faire une histoire qui fasse sens pour eux et qui va être différente des autres professionnels qu’ils ont pu voir. Le tout c’est être guidé par la science. Ce n’est pas un discours nocébo comme par exemple : vous avez une vertèbre déplacée, vous avez du liquide céphalo rachidien qui ne fluctue pas bien dans la tête, …etc. » (webinaire du 15 avril 2021).

« Il y a besoin de dézoomer, de quitter ces modèles centrés sur le corps, et se rapprocher plus de quelque chose d’holistique, d’intégratif, ou systémique, selon les appellations. Moi j’appelle ça de l’ostéopathie ». (Webinaire-LC ostéo du 15 avril 2021)

Le modèle biopsychosocial dans la pratique musculosquelettique (Zeggara-Parodi et al, 2019)

La douleur résultant de l’interaction de facteurs mécaniques, biochimiques, psychologiques et sociaux, les lignes directrices pour le soulagement des désordres musculosquelettiques, recommandent l’utilisation d’un modèle biopsychosocial.

Le contexte personnel, cognitif et social du patient doit être investigué par le récit du patient en début de traitement ; ce modèle BPS (biopsychosocial) est constamment affiné et on peut noter l’absence de la religion et de la spiritualité (R/S) à cet effet, alors qu’elles pourraient y être inclues.

« Dans l’ensemble, les dimensions R/S ont un impact direct/indirect et positif/négatif sur les habitudes et les résultats en matière de santé. » Ce qui doit interroger les praticiens sur leurs interactions dans le scénario clinique d’autant qu’elles peuvent être associées avec les facteurs biopsychosociaux ;

Une étude qualitative fait ressortir 3 thèmes suite à une exploration de la nature perçue, du rôle, de la fonction et de la valeur de la spiritualité dans la pratique ostéopathique.

- une approche holistique du bien-être (connexion corps/esprit et croyance en l’autoguérison).
- relation thérapeutique (conscience de soi et sentiment d’appartenance).
- engagement intuitif (connexion transpersonnelle et intuition).

La dimension spirituelle en santé (interview Zegarra-Parodi, 17 avril 2021 ; Zeggara Parodi et al, 2021)

« Le principe ostéopathique qui considère chaque individu comme une interaction Body-Mind-Spirit (BMS) vient des principes chamaniques issus de l’exposition de Still aux pratiques de guérison amérindienne ».

La profession ostéopathique avec cet héritage de médecine traditionnelle et son approche basée sur les preuves occupe une place particulière dans l’environnement médical occidental.

 L’OMS, L’OIA et les normes de pratique professionnelle préconisent des interventions basées sur la personne avec introduction de la spiritualité dans les stratégies descendantes, mais il peut y avoir résistance considérant que certains ostéopathes pensent que la spiritualité fait partie de médecines traditionnelles et de traditions ésotériques.

La spiritualité renvoie à des croyances individuelles et personnalisées sur la transcendance du sacré. Elle peut être considérée comme un analgésique descendant et contextuel dans des processus de réévaluation cognitive de l’impact émotionnel de la douleur.

L’ostéopathie est la seule profession manuelle qui clame l’importance du Body-Mind-Spirit dans la prise en compte de chaque patient.

Dans cette étude de 2021, « Conformément aux étapes de méthodologie requises pour développer et évaluer des interventions complexes une feuille de route est proposée qui intègre une évaluation critique des modèles de soins ostéopathiques actuels.

Seront abordés :

- Les hypothèses des patients en matière de symptômes et de soins ultérieurs, les symptômes et soins qui en découlent, les attentes des patients à l’égard des soins ostéopathiques.
- Des outils disponibles pour les praticiens seront présentés (cadres Cynefin et de traitement prédictif).

BMS : hypothèses et valeurs des patients

Deux aspects tirés du récit anthropologique-écologique sont mis en avant dans la profession ostéopathique :

- Chaque patient est considéré comme un organisme et non comme un mécanisme ;
- Pour les soins de santé, on met l’accent sur une personne et non une maladie.

Selon l’OMS, la santé est liée au bien-être et pas seulement à absence de maladie ; bien-être caractérisé par des aspects émotionnels comme la somme des états émotionnels à un moment donné ; mentaux comme la capacité d’agir sur la base d’informations, de clarifier les valeurs et les croyances ; physique comme la conscience et la connaissance de la nutrition et exercices, surveiller les signes de maladie, comprendre la récupération et se préserver des accidents ; spirituel comme la satisfaction et la confiance dans les croyances spirituelles personnelles et la force intérieure.

L’ostéopathie est au centre des thérapies manuelles prônées par l’OMS pour le diagnostic et le traitement, respectant le BMS dans la santé et la maladie, dans la gestion préventive du système neuromusculo-squelettique, sans médicament et chirurgie où les prédispositions biopsychosociales et les conséquences sont des facteurs dans la prise en charge des patients.

L’être humain est convaincu de l’importance de la R/S dans la guérison. En santé, la religion fait référence à des croyances en des êtres surnaturels et la spiritualité à des croyances individuelles et personnalisées, ou bien à l’âme, partie non physique siège des émotions, de l’esprit et des sentiments.

- Body (centré sur la recherche de dysfonctions somatiques à manipuler)
- Mind (inclus l’interprétation donnée par chaque personne sur ses symptômes)
- Spirit, ce mot n’équivaut pas à la dimension spirituelle dans un environnement médical occidental laïc, mais avec la dimension spirituelle en santé. Ceci ajoute une interprétation supplémentaire sur le sens et la finalité que chaque personne donne à ses actions (Zegarra-Parodi et al, 2019b).

M. Zegarra Parodi, ajoute lors de son interview que, ce que croit ou non les patients ne change rien à sa palpation et les regarde.

Dans une revue de recherches quantitative, cette dimension spirituelle, considérant un ensemble d’aspects psycho-physiologiques spécifiques de chaque être humain, a été associée à une santé mentale et physique positive, entraînant une amélioration de la qualité de vie et de la longévité. On sait que ces gens-là ont de meilleurs scores de qualité de vie.

L’état des connaissances pour les pratiques musculosquelettiques montre que dans la prise en charge d’un patient, si on se dit holistique, il est important de considérer les croyances et les valeurs des patients pour les intégrer au traitement sachant que cet aspect représente un facteur qui peut amplifier ou diminuer une douleur.

Les valeurs spécifiques à la culture influencent et déterminent les rôles et les attentes des patients d’où l’importance d’étudier le principe BMS du point de vue du patient. Une étude qualitative a rapporté que l’ostéopathie permet un chemin de conscience corporel commencé par la recherche d’un soulagement de la douleur et terminé par l’expérience de l’unité BMS.

BMS : Nécessité d’explorer les attentes des patients

Pour planifier une intervention thérapeutique les praticiens doivent évaluer les croyances, les attentes et les expériences antérieures.

La pierre angulaire des douleurs MSK est le modèle centré sur le patient qui est dans les faits sous-évalué, sous-estimé et sous formé. Si l’ostéopathie a été la première à adopter les soins centrés sur la personne, le modèle biopsychosocial revendiquant une approche centrée sur la personne s’est généralisé à différentes professions de santé, remettant en cause la caractéristique déterminante des soins ostéopathiques. Récemment, une étude a explicitement inclus la dimension spirituelle et suggère une application clinique du modèle BMS. Actuellement, cette dimension spirituelle manque comme stratégie descendante pour répondre à la demande de compréhension de sens et de but recherché par le patient et limite l’approche holistique entre le patient et le praticien.

Une étude qualitative en GB ( Bacon SW, Roe CA , 2018 cité par Zegarra et al, 2021) a examiné la nature, le rôle et la valeur perçue de la dimension spirituelle et fait ressortir 3 thèmes principaux :

- les croyances des praticiens sur l’holisme dans une perspective CAM (Complementary and Alternative Medecine) (existences d’interactions physiques, non physiques et processus d’autoguérison)
- la relation thérapeutique (conscience de soi du praticien, et sens de la connectivité)
- l’engagement intuitif (connexion transpersonnelle à travers le toucher et l’intuition.

BMS : Besoin d’explorer le champ de pratique

Selon le pays d’exercice le champ de pratique varie. En France où « Ostéopathe » est un titre professionnel, seules certaines conditions peuvent être traitées, basées dans le champ du musculosquelettique. Cependant, d’autres traitements d’affections sont proposés en dehors du MSK (côlon irritable, voies urinaires inf., pneumonie, gynécologie, obstétrique) ; d’autre part, il est intéressant d’introduire dans la pratique ostéopathique des connaissances basées sur des preuves permettant de mieux définir les troubles MSK, ou non MSK, (intéroception, énaction, pleine conscience…). Ceci devrait permettre d’élargir la portée et la pratique de la profession. Nous y reviendrons plus loin.

En dehors des USA, l’applicabilité du principe ostéopathique BMS est plus incertain malgré son inclusion dans des documents internationaux.

BMS : le Cadre Cynefin 

Les résultats cliniques et la satisfaction des patients sont liés à une interaction entre compétences, connaissances et valeurs professionnelles des praticiens. Cependant, nous l’avons vu plus avant, on peut noter 3 approches thérapeutiques : le traitant, le communicant et l’éducateur.

Un outil appelé « Cadre Cynefin » traditionnellement utilisé en gestion a été adapté par 2 auteurs (Lunghi et Baroni, Cynefin framewok, 2018) pour décrire la complexité des soins ostéopathiques, en éclairant les processus de raisonnement et de prise de décision.

D’après ce cadre, dans les domaines simples et compliqués, un modèle basé sur les symptômes pour l’évaluation, le diagnostic et les stratégies de traitement est sélectionné à partir des preuves et de l’expérience du praticien.

Dans les domaines complexes et chaotiques, de multiples considérations concernant le sens, le but et la signification, de soi-même, la famille, les proches, la communauté, la nature et le sacré, sont exprimées à travers les croyances, les valeurs, les traditions, les pratiques et sont généralement incorporés dans l’évaluation, le diagnostic et le traitement.

Ce cadre permet également de mettre en évidence les séquences d’action des praticiens :

- dans les situations simples, compliquées, identifiant une relation linéaire de cause à effet, les praticiens perçoivent, catégorisent, analysent et réagissent.
- dans les scénarios complexes, le cause à effet n’étant perçu que rétrospectivement, les praticiens émettent des hypothèses, perçoivent et répondent par une pratique émergente.
- dans les scénarios complexes avec des conditions inconnues et imprévisibles, quand les relations de cause à effet sont inconnues, l’approche consiste à agir, percevoir et répondre pour découvrir une nouvelle pratique.

L’inclusion de la dimension spirituelle dans ce cadre vise à mieux comprendre et équilibrer les hypothèses socioculturelles entre patients et praticiens.

En fournissant aux praticiens des options dans les quatre domaines, ceci devrait permettre d’éviter les mauvaises interprétations et en cela permettre de renforcer l’alliance thérapeutique grâce à cette approche basée sur la personne. Les bonnes questions doivent être posées et l’utilisation d’un questionnaire validé approprié a été proposée pour rendre gérable les réponses des patients et découvrir les besoins réels qui devraient être intégrés au traitement de la douleur.

BMS : Perspective de traitement prédictif 

Il est acquis de longue date dans les sciences cognitives que le cerveau reçoit des stimuli sensoriels, les interprète et répond (système entrée-sortie). On sait actuellement que les perceptions sont un équilibre entre une prédiction descendante basée sur les connaissances et des preuves sensorielles entrantes ascendantes.

Selon la théorie du traitement prédictif, PP (Predictive Processing ), le cerveau fonctionne comme une machine à prédire et minimise la distorsion entre les réponses prédictives et les stimuli reçus. La perception est un processus actif avec le cerveau qui prédit et teste des hypothèses en fonction des évidences sensorielles entrantes, où l’anticipation et l’action sont 2 chemins avec des inférences bidirectionnelles.

Les 3 réseaux du cerveau qui traitent les signaux du corps et construisent la conscience de soi sont l’extéroception (expériences de perception du monde), la proprioception (expériences d’où je me trouve dans l’espace) et l’intéroception (expériences d’une autoidentification, de la possession d’un corps). Il a été montré également (Calsius et al cité par Zegarra et al, 2021) qu’une conscience de soi dysfonctionnelle pouvait contribuer à des troubles psychosomatiques et aux symptômes médicalement inexpliqués.

La conscience corporelle est un facteur clé du fonctionnement normal et de la santé.

« Le toucher, canal de communication, gouvernance du bien-être et perception de soi » (Cerritelli et al, 2017), en dehors des aspects extéroceptifs et proprioceptifs, peut s’expliquer aussi par une fonction intéroceptive.

Un aspect important de la proposition d’un cadre pour le BMS est de trouver les techniques les plus pertinentes pour répondre aux attentes des patients. D’Allessandro et al, 2016 cités dans Zegarra et al, 2021 proposent des techniques plus proprioceptives avec mouvements articulaires (tissus mous, manipulations, mobilisations) ou intéroceptives impliquant un toucher plus léger et sans manipulation (crâniennes, viscérales, myofasciales).

Une étude de Cerritelli et al, 2017 montre que la connectivité fonctionnelle du cerveau, sous l’effet continu d’un toucher léger peut être modifiée par l’attention tactile de l’opérateur. Ceci fait dire à M Zegarra-Parodi que plutôt que de parler de technique crânienne, viscérale, etc. on pourrait parler de technique intéroceptive sans mouvement, ou technique avec un mouvement articulaire.

Certaines de ces techniques nécessitent que le patient soit allongé, yeux fermés, amenant un état proche de la méditation. Elles peuvent amener des résultats positifs ou négatifs selon si elles sont discutées, attendues et acceptées, ou non des patients.

Une utilisation de techniques descendantes avec des techniques de toucher pourrait permettre d’intégrer immédiatement une expérience de son corps et une conscience de soi.

Considérant que le réseau intéroceptif du cerveau est connecté au cerveau autonome et au cerveau émotionnel, ces réseaux sont le substrat de la conscience du corps et affectent le fonctionnement normal ou dysfonctionnel du cerveau.

Les thérapies descendantes telles que l’hypnose, l’imagerie, la psychologie, la thérapie cognitive-comportementale ou la méditation modifient la fonction cérébrale impliquant la connectivité du cerveau dans les structures régulant les comportements autonomes, neuroendocriniens et émotifs.

Des synergies de stratégies basées sur le toucher (ascendante) et sur la pleine conscience (descendante) ont été proposées pour la dépression, la détresse psychologique, associée à l’anxiété, les troubles alimentaires, de la personnalité, du stress et une étude récente(Casals-Gutierrez S, Abbey H, 2020, cité par Zegarra-Parodi) rapporte des preuves neurophysiologiques qui clarifient les mécanismes potentiels des interventions de thérapie manuelle qui combinent le toucher et la pleine conscience avec les résultats intéroceptifs des patients.

Les praticiens occidentaux n’incluent pas la dimension spirituelle dans leur pratique du fait de son rôle ambiguë et du manque d’outils d’évaluation appropriés, mais surtout en raison des lacunes dans les connaissances théoriques et pratiques.

L’évaluation des systèmes de croyance des patients dans un modèle biopsychosocial-spirituel est peut-être la clé du sens et du but, car cette dimension est un élément essentiel de leur vie. Elle a été proposée dans les soins MSK en raison de son influence descendante potentielle sur la douleur en tant que stratégie d’adaptation aux affections chroniques mais requiert un consentement.

Limites et perspectives

Rafael Zegarra-Parodi et al, 2021 ont bien conscience de certaines limites liées au fait que ce modèle n’est pas associé à une justification scientifique, des pratiques ostéopathiques claires et à intérêt clinique évident pour les patients et praticiens (voir limites et perspectives, Zegarra et al, 2021).

Néanmoins, les questions qu’il pose, les orientations qu’il propose, les avenues de recherche qu’il suggère paraissent en lien avec une approche centrée sur le patient et donne déjà des réponses aux questions qu’on a pu se poser après quelques années de pratique, mais milite également pour que les formations actuelles ou futures intègrent cette dimension élargie, centrée sur le patient.

Pour ceux qui veulent en savoir plus, des formations continues sont actuellement proposées pour répondre de façon pratique à un certain nombre de questions.

Philippe PRAT DO (QC et FR)

 Références 

2017, Cerriteli et al, Front Hum.Neurosci,Continuous Touch and Fonctionnal Brain Connectivity.

2019, Lunghi et Baroni, JAOA, Cynefin Framework.

2019, Zegarra-Parodi et al, Refining the Biopsychosocial model for musculoskeletal practice by introducing religion and and spirituality dimensions into clinical scenario ;

2019, Zegarra-Parodi et al, The native American heritage of the body-mind-spirit paradigm in osteopathic principles and practices.

2021, Zegarra-Parodi et al, IJOM, The legacy and implications of the body-mind-spirit osteopathic tenet : a discussion paper evaluating its clinical relevance in contemporary osteopathice care.

2021, 10 avril, 2e Symposium du Collège Ostéopathique de Bordeaux « Une approche biopsychosociale-spirituelle des douleurs musculosquelettiques » 

2021, 15 avril 2021, Webinaire LC Ostéo.



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