Evidence Based Medicine : critique raisonnée d’un monopole
Dr Luc Perino - Revue Médecine
Trois articles fort intéressants dus au Dr Luc Perino, parus dans la revue Médecine exposent ce qu’est l’EBM, l’Evidence Based Medicine, la médecine basée sur les preuves
1ère. partie : aux sources de l’EBM
2e partie : l’EBM est un progrès réel dans l’histoire de la médecine, son monopole un recul de la science clinique
3e partie : les « hors-sujet » de l’EBM
Première partie : aux sources de l’EBM
Auteur : Luc Perino, Médecin généraliste, Lyon - Volume 9, numéro 9, Novembre 2013
DOI : 10.1684/med.2013.1028 - Page(s) : 416-9 - Année de parution : 2013
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Résumé
Après des millénaires de fantaisies subjectives, la notion de « preuve » a fait son apparition dans le domaine thérapeutique, il y a moins de deux siècles. L’idée originale, élémentaire et triviale, fut de comparer deux populations de patients : l’une traitée, l’autre non. Puis, avec l’évolution des pathologies prises en charge, avec l’ascendance des statistiques et le développement de la santé publique, les approches populationnelles et probabilistes ont fini par dominer la thérapeutique. Aujourd’hui cette pensée statistique règne en maître sur toutes les publications et tous les enseignements médicaux. Les cliniciens que nous sommes, respectueux de ce progrès incontestable, ont le devoir d’en contraindre la rigueur scientifique et d’en critiquer le monopole. Sinon, nous ne pourrions plus être les garants de l’individualité clinique que nous devons à nos patients.
Mots-clés : médecine factuelle
Sommaire de l’article :
- Un terme partiellement inexact et infondé
- Histoire de la « méthode numérique »
- Pourquoi donc ce nouvel instrument, parmi tant d’autres, exerce-t-il aujourd’hui un monopole sur la pratique et la pensée médicales ?
La première est certainement le changement progressif de la pathocénose
La deuxième raison est le manque de moyens et de volonté pour l’enseignement hors ce cadre, facile, aisément formalisable et largement financé.
- Les limites structurelles de l’EBM
1) L’obligation d’un placebo, en tous points semblable au traitement actif, a réduit la variété des thérapeutiques testables
2) Le coût de ces essais a été d’emblée très élevé
3) La méthode numérique de comparaison de groupes impose une précision des mesures, pour trouver des différences significatives, et pouvoir parer aux critiques
4) Enfin, le caractère plurifactoriel des pathologies étudiées par l’EBM, et la méconnaissance fréquente de leur histoire naturelle, compliquent l’établissement des causalités et des objectifs réels
Deuxième partie : l’EBM est un progrès réel dans l’histoire de la médecine, son monopole un recul de la science clinique
Auteur : Luc Perino Médecin généraliste, Lyon - Volume 9, numéro 10, Décembre 2013
DOI : 10.1684/med.2013.1040 - Page(s) : 459-62 - Année de parution : 2013
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Résumé
Nous pensons spontanément que le « bon sens » est toujours arbitraire. Cela semble être sa nature. L’intuition clinique, accusée, à juste titre, de tant d’errements passés, n’ose plus prétendre à quelque vérité, et n’a plus envie d’en découdre avec l’EBM. Il serait pourtant judicieux de comparer les compétences, cliniques, pronostiques et thérapeutiques des médecins praticiens, avec les procédures standardisées et avec les consensus provoqués.
Mots-clés : médecine factuelle
Sommaire de l’article
Comment évaluer le bon sens ?
Les raisons d’une soumission
La soumission du côté des médecins
1) L’argument juridique
2) La peur d’être taxé d’obscurantisme
3) La troisième raison est moins glorieuse pour les praticiens
La soumission du côté des patients
La soumission du côté des « producteurs »
La pyramide des soumissions
Troisième partie : les « hors-sujet » de l’EBM
Auteur : Luc Perino Médecin généraliste, Lyon - Volume 10, numéro 1, Janvier 2014
DOI : 10.1684/med.2014.1052 Page(s) : 28-33 - Année de parution : 2014
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Résumé
Ce qui est abordé ici est plus complexe puisqu’après avoir analysé des situations où l’EBM avait sa place, et rien de plus que sa juste place, à côté d’autres outils décisionnels, il s’agit maintenant de celles où l’EBM ne devrait jamais être utilisée comme référentiel :
1) lorsque les données factuelles, stables et acquises de longue date, ne justifient plus la prolongation des études ;
2) lorsque le bon sens dépasse toutes les données possibles ;
3) lorsque le critère devient caduc ;
4) lorsque les évidences s’accumulent d’elles-mêmes ;
5) lorsqu’il y a entrave au progrès sanitaire et à la recherche ;
6) lorsqu’il y a collusion prématurée entre recherche fondamentale et recherche clinique ;
7) lorsque la manœuvre est trop grossière ;
8) lorsqu’un objectif est inacceptable ;
9) lorsque la biologie est bafouée ;
10) lorsque le contexte interdit tout réductionnisme...
Les exemples se comptent par centaines de milliers dans les revues médicales les plus prestigieuses. Nous n’en citerons qu’un ou deux à chaque rubrique.
Mots-clés : médecine factuelle
Sommaire de la 3e partie
Au-delà des faits
Lorsque le bon sens suffit
Lorsque le critère devient caduc
Lorsque les évidences ne cessent de s’accumuler
Lorsqu’il y a entrave à la recherche et au progrès sanitaire
La collusion prématurée entre recherche fondamentale et recherche clinique
Lorsqu’il y a manœuvre
Lorsque le hors-sujet devient inacceptable
Lorsque la biologie est bafouée
Lorsque le contexte interdit tout réductionnisme
La position inconfortable du critique
Conclusion : préséance de l’épistémologie ou de l’EBM ?
Abstract
Evidence Based Medicine : reasoned criticism of a monopoly
After millennia of subjective fantasies, the concept of evidence has emerged in the therapeutic field, less than two centuries ago. With the development of the pathologies treated, the influence of statistics and the development of public health, the population and probabilistic approaches have eventually dominated therapeutics and now dominate all publications and all medical teachings.
Let us not deny the actual contributions of EBM. But a reasonable critic of its monopoly is not synonymous with obscurantism. There are even many situations where the EBM should never be used as a reference. The strangest monopoly of EBM is that the submission to its form became as despotic as the submission to its background. Today, it would be beneficial to have an epistemologic, clinical, social, economic, or political reflection before the implementation of any research or publication in the fields of medicine and care.
Key word : Evidence Based Medicine
