SCIWORA à la suite de manipulations ostéopathiques

SCIWORA à la suite de manipulations ostéopathiques chez les enfants et les adultes.

D^r. Antonio Ruiz de Azúa Mercadal M.D. D.O.

SCIWORA :
En anglais : Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality
En français : Traumatisme de la moelle épinière sans anomalie radiologique

Cet article a paru dans le numéro 17 du Monde de l’Ostéopathie (n° 17 – Janvier, Février, Mars 2016, p.23-29) et est reproduit sur le Site de l’Ostéopathie avec l’autorisation de

• Frédéric Zénouda, Directeur de publication du Monde de l’Ostéopathie
• D^r Antonio Ruiz de Azúa Mercadal M.D. D.O.

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 Présentation

Dans le monde ostéopathique ou chiropratique, le danger des manipulations se résume surtout à une rupture de l’artère vertébrale lors de manœuvres cervicales hautes. Ce type d’accident est réputé rare, mais rare est encore trop. Dans cet article en deux parties, l’auteur nous sensibilise à un autre problème potentiel, peut-être bien plus fréquent qu’une atteinte vasculaire : une atteinte traumatique de la moelle épinière (ici nommée, en anglais, SCIWORA) dont les effets peuvent se manifester des années plus tard. L’atteinte peut être massive et immédiate, comme on le voit dans un cas clinique décrit ci-dessous, suite à une technique pourtant ’douce’, mais peut être modeste et progressive, contribuant peut être à des maladies neurologiques chroniques comme la sclérose en plaque.
L’auteur nous instruit ensuite sur un type de tension présent à l’état normal dans la moelle, la ’force de traction médullaire’ ou FTM, qui n’est pas discutée dans nos textes ostéopathiques et qui paraît intéressante au plus haut point pour nous. Son élévation peut faire le lit de pathologies neurologiques sérieuses.
L’auteur décrit dans un premier temps les accidents majeurs et définit la FTM ; il envisage ensuite la physiopathologie de la FTM, en termes ostéopathiques.

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 Introduction

La croyance, enracinée dans la société, que l’ostéopathie est peu agressive et n’a pas d’effets secondaires est l’une des raisons de sa bonne acceptation dans le traitement des enfants. Mais les faits démontrent que, comme pour d’autres thérapies, elle a aussi ses risques. Aux Pays-Bas, le décès d’un bébé à la suite d’un traitement par un thérapeute dit ‘craniosacrée’ a créé un choc, rouvrant le débat sur l’utilisation des thérapies manuelles dans l’enfance.

Pang et Wilberg (Réf. 21) ont décrit la SCIWORA (traumatisme de la moelle épinière sans anomalie radiologique), comme une variété de myélopathie dans laquelle des lésions articulaires n’apparaissent pas radiographiquement. Dans un article précédent (25), j’avais suggéré que les mouvements de flexion, extension, rotation et flexion latérale de la colonne vertébrale, avant un thrust (HVBA) (haute vélocité, basse amplitude) augmentent l’amplitude de la tension de la moelle ou Force de Traction Médullaire (FTM), et pouvaient donc entraîner une SCIWORA.

Dans cet article je me propose de présenter divers exemples de SCIWORA post-manipulation, tant sur des bébés que sur des adultes, et de discuter de certains facteurs, telle la FTM, qui prédisposent à ce type de pathologie.

 SCIWORA post-manipulation chez un nourrisson traité par un thérapeute cranio-sacrée

En 2009, Holla (Réf. 13) a rapporté le cas d’un nourrisson de 3 mois, qui avait été amené à la consultation d’un praticien de la Thérapie Crâniosacrée (promue par l’Institut Upledger) pour une légère agitation motrice. L’enfant décéda quelques heures après avoir été traité.

Les parents du nourrisson relatent ainsi l’histoire. Après une brève entrevue initiale, la thérapeute installa le bébé sur une table de traitement, en décubitus dorsal, puis explora le cou et la tête. Par la suite, et malgré les pleurs et l’agitation du bébé, la thérapeute positionna le bébé sur le côté, en lui fléchissant le dos avec ses mains jusqu’à ce que le menton touche la poitrine, maintenant cette position près de dix minutes.

Cette manœuvre en position fœtale est l’une des « techniques de pliage » qui est enseignée dans les écoles de Thérapie Crâniosacrée. Quel est, selon cette approche, l’intérêt de garder un enfant ainsi en position fœtale ? La réponse peut être trouvée sur le site de l’Institut Upledger d’Espagne (Réf. 15) où est décrit le traitement de Pablo, un garçon de quatre ans atteint de paralysie infantile : certaines séances étaient consacrées à des techniques de libération somato-émotionnelle. Pablo adoptait alors une position fœtale, et ses tissus revivaient, en mouvement, son propre accouchement, libérant les troubles physiques et émotionnels, qui s’étaient installés dans les tissus à ce moment (l’accouchement) et dans cette position (Réf. 15).

Pour revenir au cas décrit par Holla, le bébé cessa de bouger et déféqua quelques minutes après avoir été mis en position foetale. La thérapeute tenta de rassurer les parents en leur affirmant que l’enfant s’était calmé, et était entré dans une phase de sommeil profond, le passage des selles étant une réaction neurovégétative non pathologique. Mais le père de l’enfant observa que l’enfant présentait une atonie générale et les lèvres flétries. Comprenant que son bébé avait fait un arrêt cardiorespiratoire, il commença les manœuvres de réanimation (bouche à bouche).

Pendant le transfert en ambulance vers l’hôpital, les médecins réussirent à stabiliser l’état du bébé, en lui administrant de l’oxygène. À l’arrivée aux urgences, l’enfant présentait une hypotonie généralisée, une absence de réflexes (ostéotendineux, oculocéphaliques, etc.), une température corporelle à 32°, une fréquence cardiaque de 120 battements/min et une pression artérielle de 60/30 mm Hg. Les tests de laboratoire montraient l’existence d’une acidose métabolique avec atteinte rénale et hépatique. À l’IRM, on pouvait voir un œdème du tronc cérébral et de la moelle cervicale (photo 2, photo 3, photo 4). Aucun signe infectieux ni aucune modification dans l’EEG et à l’échocardiographie. Aucune anomalie du fond d’œil.

Peu de temps après son hospitalisation, son état s’empira avec une faillite de toutes les fonctions viscérales, aboutissant à la mort douze heures après la séance de thérapie cranio-sacrale.

L’autopsie révéla l’existence d’hémorragies intracrâniennes, d’une encéphalopathie hypoxique, de lésions axonales dans la moelle, typiques des tractions médullaires, des infarctus ischémiques dans la rate, le cœur et d’autres organes. Aucune fracture osseuse ou lésion de l’artère vertébrale ne fut trouvée.

L’autopsie comme l’enquête clinique ne purent mettre en évidence une quelconque pathologie avant la séance de traitement.

Selon le D^r Holla, on peut considérer que trois facteurs ont contribué à la mort du bébé : l’augmentation de la traction médullaire suite à la flexion du rachis, l’obstruction des voies respiratoires supérieures et l’impossibilité de mouvoir le thorax dans cette position. Dans l’enfance, les voies respiratoires supérieures s’obstruent facilement lors de la flexion du cou du fait de leur constitution cartilagineuse. À cela, on peut rajouter la taille de la langue, relativement plus grande chez l’enfant que l’adulte, ce qui peut également obstruer les voies respiratoires lors d’une flexion cervicale.

 Accidents chez les nourrissons suite à manipulations, avec suspicion de SCIWORA

Je citerai ici un cas malheureux, qui doit nous éveiller aux dangers potentiels des traitements qui incluent des rotations du cou.

En 2001, Jacobi a publié, dans la revue Pediatrics, un article (Réf. 16) dans lequel il décrit le cas d’un bébé décédé trois mois après avoir reçu un traitement. Les parents du bébé étaient allés consulter un kinésithérapeute dans le cadre d’un traitement d’une hypotonie musculaire et un torticolis congénital (Méthode Vojta). Pendant le traitement, le thérapeute avait maintenu la tête de l’enfant, tournée et appuyée sur un côté (Fig. 5), provoquant une déchirure de la paroi de l’artère vertébrale au niveau de C1. L’hémorragie qui s’ensuivit entraîna une ischémie du tronc cérébral et un arrêt cardiorespiratoire aboutissant à la mort. L’atteinte de la matière cérébrale peut rentrer dans le cadre des SCIWORA.

 Les traitements chiropratiques

Une autre thérapie manuelle appliquée aux bébés est la chiropratique.

Dans un article publié par Plaugher et Alcantara (Réf. 22), les auteurs décrivent une série de techniques de manipulations vertébrales, spécialement conçues pour les bébés, similaires à celles pratiquées sur les adultes et permettant de prendre moins de risques. Les auteurs font une revue de la littérature (Réf. 11) (Réf. 12). Les accidents vasculaires chez les enfants, suite à une manipulation, sont rares. Leur pronostic est, par ailleurs, meilleur que chez l’adulte. Les auteurs insistent sur l’importance d’un bon diagnostic préalable et une manipulation adaptée. D’autres études, rapportées par Koch et al (Réf. 18) (Réf. 19) montrent que les enfants réagissent fortement à une stimulation manuelle suboccipitale, qui peut aller jusqu’à une apnée et une bradycardie importante. Ces auteurs suggèrent que la réactivité de cette région du corps peut être impliquée dans la mort subite du nourrisson. Dans un article de revue de la littérature chiropratique et ostéopathique dans le traitement du syndrome de KISS, Brand et al, considèrent que l’utilisation des manipulations est potentiellement dangereuse (Réf. 1).

Dans une étude rétrospective sur deux années, auprès des neurologistes de l’Etat de Californie, Lee et al, (Réf. 20) ont recensé 55 AVC, 16 myélopathies, 30 radiculopathies suite à des manipulations chiropratiques chez l’adulte. Les myélopathies peuvent rentrer dans le cadre des SCIWORA. On notera que ces chiffres sont partiels, puisque sur les 487 neurologistes consultés, un tiers environ ont répondu. Ces auteurs évoquent la probabilité que nombre de ces accidents ne sont pas signalés, l’une des raisons étant le délai qui peut s’écouler entre la manipulation et les signes cliniques d’atteinte du tissu nerveux. Comment mesurer la disparité des chiffres entre les accidents signalés et ceux qui ne le sont pas, reste une grande question.

 SCIWORA chez un adulte suite à une manipulation

Un cas a été décrit par Chung (Réf. 8). Il s’agissait d’un patient de 46 ans qui, suite à une manipulation pratiquée par un rebouteux chinois, se trouva tétraplégique et en détresse respiratoire. L’hôpital où il fut transféré était le même que celui dans lequel il avait été hospitalisé quelques années auparavant pour une névrite rétrobulbaire avec paralysie de la IV^e paire. L’hôpital disposait ainsi des images IRM pré-traumatiques de ce patient (Fig. 7). Dans les images prises après la manipulation, on observe un œdème médullaire C1-C2 (Fig. 8).

Le patient répondit bien au traitement pharmacologique, avec reprise de la marche cinq jours plus tard. L’amélioration clinique fut continue jusqu’au 8^e mois, lorsque se produisit une rechute, sous forme d’une diplopie soudaine. L’IRM pratiqué alors montra que l’oedème médullaire cervical avait évolué en une cavité syringomyélique (Fig. 9). Comme nous verrons plus loin, le processus physiologique qui donna lieu à une cavitation syringomyélique est similaire à celui qui se produit suite à des troubles de la traction médullaire.

Les photos 7, 8 et 9 ont été reproduites avec l’autorisation de MacMillan Publishers Ltd : Spinal Cord. 2002 ; 40 : 196 -9 (copyright 2002).

Selon Chung, la névrite rétrobulbaire dont avait souffert le patient auparavant avait entraîné une arachnoidite adhésive, avec pour résultat une limitation de la mobilité du névraxe (cerveau, moelle) à l’intérieur du rachis et du crâne. Comme conséquence de cette restriction de la mobilité du névraxe, il est possible que la manipulation ait causé une brusque augmentation de la FTM (Force de Traction Médullaire), avec œdème cérébral et médullaire. En outre, Chung soupçonne que ce patient, étant donné ses antécédents pathologiques, souffrait d’une sclérose en plaques, un facteur susceptible d’augmenter d’autant plus la sensibilité à un traumatisme.

 Physiopathologie des SCIWORA post-manipulation

Les SCIWORA sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes. On attribue cette différence à la plus grande élasticité de la colonne vertébrale, laissant la moelle moins protégée lors de traumatismes et de mouvements brusques.

La colonne vertébrale de l’adulte étant ossifiée et plus rigide, il est plus probable qu’un traumatisme entraîne une fracture osseuse plutôt que médullaire. Chez les adultes, les SCIWORA post-traumatiques constituent 12 pour cent des lésions médullaires d’origine traumatique (Réf. 27), les symptômes apparaissant de 30 minutes à quatre jours après l’accident.
Comme nous l’avons vu pour le patient traité par le rebouteux chinois, la lésion de la moelle épinière peut être suivie par un œdème, si le traumatisme ne s’est pas résolu spontanément ou par voie médicamenteuse, cet œdème évoluant souvent en des nécroses médullaires ou une cavitation syringomyélique (Réf.6) (Réf.9). Plusieurs études (Réf.29) (Réf.30) montrent que 25% des myélopathies post-traumatiques vont laisser des cavités syringomyéliques entre 2 mois et 30 ans après le traumatisme, 10% de ces cas étant asymptomatiques (Réf.3).

L’ostéopathie moderne continue à se référer à des modèles mécaniques anciens qui ne prennent pas en compte les facteurs susceptibles d’altérer la physiologie et la biomécanique du système nerveux. Ignorer ces facteurs peut exposer les patients à des traitements manuels, orthopédiques ou chirurgicaux inutiles qui peuvent aggraver les pathologies existantes.

Rappelons quelques-uns de ces facteurs.

A) Les troubles de la circulation de l’artère vertébrale. La plupart des SCIWORA post-manipulation décrites dans la littérature sont le résultat d’une lésion des artères vertébrales (parfois l’artère vertébro-basilaire). La cause de la mort du bébé traité par la méthode Votja fut une déchirure de la paroi d’une de ces artères.

B) Troubles de la circulation médullaire. La flexion soutenue de la colonne augmente la FTM (voir ci-dessous) et diminue le diamètre des artères et veines médullaires entraînant des œdèmes congestifs. Cette situation est aggravée par le fait que la circulation artérielle médullaire est uniquement centripète (de la superficie vers l’intérieur).

C) Adhérences d’origine inflammatoire. Certaines maladies neurologiques et interventions chirurgicales créent des adhérences entre le névraxe et son contenant osseux (Réf.21) limitant les mouvements dans le canal vertébral. Pour cette raison, on déconseille aux patients ayant subi une chirurgie du canal rachidien d’effectuer des exercices de réadaptation qui comportent des mouvements forcés de la colonne (Réf.7).
Le patient traité par le rebouteux chinois avait une arachnoïdite avec adhérences, qui freinait, probablement, les mouvements du névraxe. La manipulation a dû fortement augmenter la traction sur la moelle épinière, qui, étant restreinte dans sa mobilité, a été blessée.

D) Troubles d’élasticité du névraxe. Chung (Réf.8) avait émis l’hypothèse que le patient traité par le rebouteux souffrait de sclérose en plaques (maladie inflammatoire qui provoque la démyélinisation du système nerveux central). Les altérations des tissus de la moelle épinière, telle que la démyélinisation et les cicatrices gliales (Réf.2), modifient leur élasticité, ce qui augmente le risque de blessure.
Kewalramani (Réf.17) décrit plusieurs cas de SCIWORA post-traumatique chez les patients atteints de sclérose en plaques.

E) Redressement chirurgicaux et orthopédiques des courbes scoliotiques. La moelle des patients atteints de scoliose suit un chemin excentrique à l’intérieur du canal vertébral (Réf.12). La correction des courbes scoliotiques par corsets ou tiges de Harrington augmentent la FTM au-dessus de ses valeurs physiologiques. Plusieurs cas de tétraplégie postopératoire, et même de mort, ont été signalés chez des patients atteints de scoliose à qui avaient été implantées des tiges de Harrington (Réf.25). Par conséquent, avant ce type d’intervention les neurochirurgiens sont attentifs à exclure des pathologies avec FTM élevée (Arnold Chiari, dysraphismes, fixations médullaires basses, malformation vertébrales, syringomyélie etc.).

F) contractures musculaires qui effacent les lordoses cervicale et lombaire. Un spasme musculaire cervical peut dé-lordoser le canal vertébral cervical et l’allonger de 5 à 7 cm, avec une augmentation substantielle de la FTM (Réf.2). Par conséquent, plus la durée de la contraction est longue, plus il y a de risque d’ischémie médullaire, surtout chez les patients ayant une pathologie de la traction médullaire (FTM élevée).

G) Mouvements forcés de flexion et rotation de la colonne vertébrale. Les mouvements de flexion et rotation augmentent aussi la longueur du canal vertébral et la FTM. La flexion forcée du dos peut augmenter de 5 à 9 cm la longueur totale du canal vertébral (Réf.2). En cas de flexion au niveau cervical, la moelle cervicale peut s’allonger de 10 pour cent (Réf.33). Les mouvements de flexion latérale raccourcissent la longueur du côté de la flexion, et l’allongent du côté convexe, la différence entre les deux côtés pouvant atteindre jusqu’à 15 pour cent.
Les racines des nerfs rachidiens, les axones neuronaux et les petits vaisseaux sanguins médullaires sont relativement larges et pliés sur eux-mêmes. Ceci permet de compenser les effets de traction que subit la moelle pendant les mouvements de flexion du dos (Réf.2) (Réf.3).
Des flexions brèves entraînent des augmentations temporaires de la FTM sans répercussions pathologiques sur l’irrigation médullaire (Réf.14). Par contre, les flexions forcées et/ou prolongées peuvent produire des ischémies médullaires. Dans une expérimentation sur les chats, Yamada (Réf.32) constata qu’il suffit d’exercer une traction de 2 grammes sur le filum terminale pour produire une ischémie médullaire et 5 gr pour que survienne une nécrose. Dans une étude réalisée par Torg (Réf.28) chez des athlètes, la flexion forcée de la colonne vertébrale pouvait entraîner des neurapraxies médullaires et, parfois, même, une tétraplégie temporaire. Silver (Réf.26) a décrit le cas d’un patient qui, pendant la durée d’une intervention chirurgicale sur la trachée, développa une paraplégie irréversible du fait du maintien prolongé de la flexion cervicale.

H) Maladies de la traction lombaire (Arnold Chiari, scoliose idiopathique etc.). Les maladies de traction médullaire sont des maladies congénitales avec une FTM élevée, due à un conflit entre les longueurs relatives du névraxe et de son contenant osseux (crâne, colonne) (Réf.23) (Réf.24). Voir ci-dessous.

 FTM et SCIWORA post-manipulation

Une moelle épinière avec une force de traction médullaire (FTM) élevée peut être plus facilement blessée. Voilà pourquoi chez les patients présentant une FTM élevée, nous devons être prudents avec les manipulations thérapeutiques qui augmentent encore plus la FTM, rendant plus grande la possibilité d’une SCIWORA.

En raison de la croissance plus lente du névraxe (cerveau et moelle épinière) par rapport à son contenant osseux (canal vertébral et cavité crânienne), la longueur de la moelle épinière est inférieure à celle du canal vertébral. Dans les premières semaines de vie intra-utérine, le canal rachidien et la moelle de l’embryon humain ont la même longueur. Plus tard, au fur et à mesure de la croissance de l’embryon puis de l’enfant, se produit une ‘ascension’ apparente de la moelle vers le crâne. Dans le nouveau-né, le cône médullaire (l’extrémité caudale de la moelle épinière) atteint L3, et chez l’adulte, le cône se trouve face à L1.

Cet asynchronisme entre la croissance du névraxe et celle de son contenant, génère une tension et une traction médullaire (FTM) (Réf.23), qui, grâce à l’action amortissante des ligaments alaires et du filum terminale, est maintenue dans des limites physiologiques.

La plupart des SCIWORA post-traumatiques sont cervicales du fait de l’ancrage du cerveau – via les méninges - au foramen magnum, qui limite les mouvements de la moelle cervicale causés par les traumatismes, et augmente la FTM à ce même niveau. À l’inverse, à l’étage lombaire, les mouvements médullaires sont plus libres, faisant que les oscillations de la FTM sont amorties par le filum terminale.

Chez les patients à FTM élevée de manière permanente, comme dans les dites « maladies de traction médullaire » (syndrome de traction sur la moelle, syndrome du filum terminale ou syndrome du filum terminale tendu), le filum terminale perd progressivement son élasticité. Une des maladies de traction médullaire est le syndrome de la « moelle épinière attachée (tethered spinal cord) » qui se présente sous forme d’altérations motrices et sensitives aux extrémités inférieures, une douleur de dos et une incontinence urinaire. La symptomatologie de cette condition, ainsi que d’autres maladies de la traction médullaire, s’améliore sensiblement après la section chirurgicale du filum terminale.

 La FTM et l’ostéopathie

La FTM, en plus d’être un facteur à considérer dans la prévention des SCIWORA post-manipulations, nous permet de mieux comprendre certains aspects fondamentaux de l’ostéopathie. En premier lieu, l’existence de la FTM met en doute la validité anatomophysiologique du modèle de base (« core link ») de l’ostéopathie craniosacrée (in Ostéopathie dans le domaine crânien) (Réf.24). Ce modèle suppose que la dure-mère est le seul vecteur de transmission des forces entre le cerveau et le sacrum, à l’intérieur du canal vertébral. Ses défenseurs, à ce jour, n’ont pas réussi à expliquer le rôle de la dure-mère dans leur modèle. En effet, cette méninge est fermement attachée à la base du crâne, aux premières vertèbres cervicales, puis très mobile pour le reste du canal vertébral. Comment considérer alors que la dure-mère transmet le MRP jusqu’au sacrum ? Par contre, la moelle épinière pourrait très bien jouer le jeu de vecteur entre cerveau et sacrum, comme le montre la maladie d’Arnold Chiari où l’on voit que la moelle sous tension excessive (FTM élevée) tire vers le bas le tronc cérébral, le faisant même descendre dans le canal vertébral cervical (Réf.24).

D’un autre côté, une FTM élevée peut altérer les fonctions médullaires, validant ainsi le principe ostéopathique régissant les rapports entre la structure et la fonction.

Au cours d’expériences sur des chiens, Fujita (Réf.10) a montré que des augmentations progressives de la traction médullaire entraînaient des altérations des fonctions médullaires, évaluées à l’aide de l’enregistrement des potentiels évoqués. On pourrait conjecturer que ces altérations neurologiques participent à la dysfonction somatique (anciennement appelée ‘lésion ostéopathique’). La clinique de ces dysfonctions somatiques, selon les ostéopathes, comprend des troubles fins de la motricité, de la sensibilité et viscéraux dans le métamère de l’étage vertébral concerné.

 Diagnostic et traitement ostéopathique des myélopathies

Selon les traités d’ostéopathie, les dysfonctions somatiques ont leur origine dans le contenant ostéo-ligamento-musculaire du système nerveux central, en conséquence de quoi, leur traitement est orthopédique, portant sur les relations articulaires entre les vertèbres. Cependant, nous avons vu que les symptômes des maladies de traction médullaire portent également sur la motricité, la sensibilité et la fonction viscérale locales. Il s’agit d’une symptomatologie commune aux deux conditions. Comme conséquence, on peut supposer que dans les cas où la traction médullaire joue un rôle dans la symptomatologie du patient qui consulte un ostéopathe, les traitements articulaires classiques ne pourront améliorer le patient, et peut-être, même aggraver son état.

D’un point de vue clinique, les phases initiales des myélopathies peuvent aisément passer inaperçue. Il faudrait prêter attention à des symptômes comme la spasticité et la rigidité musculaires, des radiculalgies, paresthésies ou troubles de la marche. Aussi légers soient-ils, ces symptômes peuvent constituir les premiers signes d’une maladie neurologique.

Nous disposons de tests simples pour diagnostiquer les pathologies du névraxe. Certains d’entre eux, tels les réflexes ostéotendineux, ne nécessitent pas que le patient fasse des mouvement importants, tandis que d’autres, tels les tests vasculaires cervicaux ou les tests de tensión neurale, nécessitent que le patient réalisent des mouvements de rotation et/ou flexion du rachis cervival.

Les tests de tension neurale les plus connus sont ceux de la flexion passive du cou avec le patient assis ou couché (décubitus dorsal). Une variante du test assis se fait en ajoutant une élévation du membre inférieur en extension (Réf.7). En cas de pathologie du névraxe, la flexion cervicale augmente la FTM, et produit une douleur de l’épaule et des extrémités.

En cas de suspicion d’une lésion neurale, il ne faut pas réaliser de tests qui impliquent une flexion ou une rotation du rachis. Il n’est pas recommandé d’exposer ces patients à des mouvements qui dépassent, en amplitude et durée, ceux qu’ils réalisent dans leurs activités quotidiennes (Réf.7).

S’il vaut mieux s’abstenir de réaliser des tests de tension neurale ou des manipulations vertébrales sur des patients souffrant de myélopathies ou de maladies de la traction médullaire, doit-on alors considérer que les ostéopathes doivent également s’abstenir de traiter ces pathologies ? Le fait que les manipulations vertébrales peuvent causer des effets secondaires chez les patients atteints de pathologies du névraxe ne doit pas empêcher que l’on utilise d’autres types de traitements ostéopathiques. En effet, le traitement indiqué dans les maladies de la traction médullaire est chirurgical. Cependant, dans les cas légers, ou en attendant l’intervention chirurgicale, l’ostéopathie peut alléger les symptômes, sachant que cette approche comporte un répertoire ample de techniques non-articulaires dans lesquelles la mobilisation n’augmente pas la FTM.

Les neurochirurgiens utilisent diverses stratégies afin de diminuer la tension du névraxe. Certaines interviennent directement sur le névraxe, d’autres agissent indirectement, en modifiant le contenant osseux (crâne et colonne vertébrale). Les ostéopathes peuvent tirer un grand profit de la connaissance des techniques chirurgicales, en les ‘imitant’ en quelque sorte.

Revoyons brièvement les différentes stratégies utilisées par les neurochirurgiens :

- Section du filum terminale.

Le traitement de choix, dans le syndrome dit de la ‘tethered cord’ (lit. ‘Moelle attachée’) est la libération chirurgicale des adhérences durales et la section du filum terminale.
Dans les maladies avec FTM élevée (maladie d’Arnold Chiari, syringomyélie et scoliose idiopathique), la section du filum terminale donne de bons résultats (Réf.24).

- Augmentation du diamètre de la base du crâne et du canal vertébral.

Du fait de sa mortalité élevée, le traitement le plus utilisé de la maladie d’Arnold-Chiari est la résection osseuse de la base de l’occiput, du foramen magnum et des arcs postérieurs des premières vertèbres cervicales. Cette augmentation de diamètre du canal vertébral, à son extrémité céphalique, libère le névraxe de ses fixations au foramen magnum, facilitant les mouvements en direction caudale de la moelle épinière, et réduisant sensiblement la FTM.

- Rétablissement de la lordose cervicale.

Un grand nombre de pathologies neurologiques s’accompagnent d’un redressement de la lordose cervicale, ce qui augmente la longueur du canal et la FTM (figure 10A). Pour cette raison, les traitements qui rétablissent la lordose tendent à améliorer la symptomatologie dans ces maladies.

Alf Breig a développé un traitement chirurgical, qu’il a nommé ‘cervicolordodèse’ (CLD), qui consiste en l’insertion de quelques bandes de polyester dans la partie postérieure du cou, avec pour but de produire une lordose cervicale (Réf.4). Breig affirme que cette opération diminue la longueur du canal vertébral, et donc relâche la tension du névraxe, des nerfs crâniens et rachidiens.

Breig rapporte qu’il a pratiqué une CLD sur une patiente atteinte de sclérose latérale amyotrophique (SLA) avec myélopathie cervicale. Le résultat fut bénéfique : amélioration de la spasticité musculaire, de la déglutition et de l’incontinence urinaire. Malheureusement, la patiente continua son traitement dans un centre de physiothérapie où elle subit des mouvements de flexion cervicale, et mourut (Réf.4).

Un chiropracteur américain, Jesse Jutkowitz, rapporte sur sa page web que Breig reliait la sclérose en plaques (SEP) et la tension médullaire élevée dans un rachis mal aligné. Selon Jutkowitz, les SEP pourraient être traitées par des manipulations vertébrales (Réf.31).

Robert Ward s (Réf.31), également un chiropracteur, a exprimé ses réserves sur cette interprétation. D’après lui, Breig affirmait que les patients atteints de SEP voient leurs symptômes aggravés par un redressement de la lordose cervicale, du fait de l’augmentation de la tension du névraxe que ce redressement entraîne. Restaurer la lordose améliore ces patients en supprimant ce facteur aggravant. Il n’y a pas cependant de relation étiologique entre lordose et SEP.

On pourra évoquer ici également le travail d’un autre auteur, le D^r René Caillet (1917-2015), chirurgien orthopédique de renom, et l’un des fondateurs de la ‘médecine physique’ aux USA. Dans son livre la ‘Stratégie de rajeunissement’, cet auteur attachait beaucoup d’importance aux conséquences de la position de la colonne cervicale dans la santé du corps. Une perte de la lordose cervicale, accompagnée d’un déplacement en avant du cou, entraîne une diminution de la capacité vitale des poumons, une irritation du système nerveux autonome de la sphère digestive, mais aussi une augmentation de la charge sur toute la colonne du fait de la projection du poids du cou en avant. La mauvaise posture, la perte de la lordose ont donc des effets composés : une fragilisation mécanique (FTM) de la moelle, mais aussi une fragilisation métabolique (Réf.35).

Les ostéopathes ne peuvent agir directement sur la FTM en sectionnant le filum terminal ou en augmentant le diamètre du canal vertébral. Par contre, comme le faisait Breig ou Caillet, ils peuvent agir de façon indirecte en restaurant la lordose. Nous avons vu divers exemples où il est déconseillé de pratiquer des manipulations vertébrales et des mouvements de flexion/rotation forcée chez les patients atteints de myélopathies. On peut, dans ces cas, recourir aux techniques ostéopathiques qui, sans impliquer des mouvements importants du rachis, détendent les muscles du rachis, diminuent les contractures musculaires susceptibles de redresser la colonne cervicale et lombaire, rétablissant de la lordose.

 Conclusion

De la discussion qui précède, nous pouvons proposer les conclusions suivantes :

− Il est déconseillé de pratiquer des manipulations vertébrales ou toutes autres thérapies manuelles à un bébé, sans avoir réalisé, au préalable, une étude complète du patient. Dans la petite enfance, il est difficile de diagnostiquer radiologiquement les altérations vertébrales, les os étant peu calcifiés.
− Dans les myélopathies et maladies de la traction médullaire, il ne faut pas pratiquer de tests diagnostiques ni de traitements manuels impliquant des mouvements de flexion/rotation du rachis qui excèdent l’amplitude et la durée des mouvements habituels du patients dans ses activités quotidiennes.
− L’unité anatomique formée par le cerveau et la moelle épinière (névraxe) possède une contrainte intrinsèque, la Force de Traction Médullaire (FTM) impliquée dans la biomécanique du corps, un concept qu’il faut considérer lors d’un traitement.
− Une moelle tendue est fragile. Les patients qui ont une FTM élevée sont plus exposés à ce qu’une flexion et une rotation de la colonne vertébrale puisse produire des lésions médullaires. Chez les enfants, ce risque est plus grand, du fait de la flexibilité de la colonne vertébrale, et du peu de protection de la moelle contre les mouvements augmentant la FTM.
− La rareté des cas de SCIWORA post-manipulation rapportés dans la littérature peut être attribuée au fait que certaines SCIWORA sont asymptomatiques, et que d’autres peuvent devenir symptomatiques des mois, voire des années après la manipulation.

 Remerciements

Je tiens à remercier le D^r Holla, le D^r Chung et Nature Publishing Group pour leur accord de reproduction des images dans cet article. Et Alain Abehsera pour la traduction de l’article de l’espagnol au français et sa révision du contenu.

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