10e Symposium ostéopathique international de Nantes : Homme, Animal : Ostéopathie comparée.
Laurent MARC* - Maitriser les paramètres de palpation du bassin - IdHEO
Laurent MARC, Ostéopathe DO, Chercheur collaborateur LRO - Institut des Hautes Études Ostéopathiques
Résumé
La palpation des repères anatomiques du bassin mais aussi les tests pratiqués sur cette partie du corps souffrent d’un manque de reproductibilité et de fiabilité, au vu de la littérature scientifique disponible. L’entrainement, tout comme l’expérience n’améliore pas suffisamment les scores de fiabilité.
Au cours de travaux précédents, nous avons mis en évidence une grande variabilité des tissus constituant la face postérieure du bassin. Variabilité de forme du sacrum, asymétrie de celui-ci, variabilité d’épaisseur des tissus, de leur composition, des insertions musculaires sont quelques-unes de ces particularités qui n’ont pas été prises en compte lors des études de reproductibilité précédentes. Parmi les facteurs retenus, certains d’entre eux peuvent être mis en évidence. Dès lors, l’utilisation de la rhéologie permet dans un premier temps d’identifier les facteurs les plus importants. Ces tissus ont un comportement complexe du fait de leur anisotropie et de leur viscoélasticité.
Pour autant, modéliser leur réaction lors la palpation permet d’améliorer le geste en termes de force mais aussi d’orientation de l’appui. La méthode des éléments finis a déjà été employée pour de nombreuses études sur le bassin. Elle peut constituer une approche intéressante de test de nos différentes hypothèses de travail. Enfin, l’utilisation de modèles artificiels pour évaluer la palpation peut aussi aider à mesurer ses limites et améliorer la connaissance sur notre art. Nous pouvons ainsi réaliser la mise au point de protocoles visant à contrôler la fiabilité de ces tests en fonction de facteurs patient-dépendants. Les particularités des patients sont objectivables par des moyens de mesures fiables et certains sont utilisables en cabinet.
Les résultats de ces études permettront une utilisation raisonnée des tests ostéopathiques et une amélioration de futures études cliniques. Nous pourrons par la suite maitriser ou contrôler au maximum les paramètres praticien-dépendants ainsi que les paramètres patient-dépendants.
- Blog : Approche scientifique de l’Ostéopathie
- Page Facebook
- Source de l’article : https://www.researchgate.net/profile/Laurent_Marc2
Article
1. Introduction
Nous travaillons actuellement sur une thématique portant sur la fiabilité des tests employés en ostéopathie. Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés aux tests pratiqués sur le bassin. Afin de ne pas nous éparpiller, nous ne traiterons aujourd’hui que la question d’un seul test du bassin.
2. Le test positionnel du sacrum
Figure 1. Le test positionnel du sacrum.
Il est un test encore fréquemment employé [1-2], enseigné [3-4], ou décrit dans la littérature [5-8]. Il s’agit du test positionnel du sacrum. Celui-ci est en deux étapes : une première palpatoire a pour but de repérer une éventuelle asymétrie droite/gauche des Sulcii Sacrés (SS) et des Angles Inféro-Latéraux (AIL), une seconde teste le Rebond Lombaire (RL), c’est-à-dire la résistance à l’appui antéro¬postérieur de la colonne lombaire. Durant ces étapes, le patient est bien sûr en procubitus.
La reproductibilité (ici, inter-praticien) est mesuré par le score kappa. Ce score mesure la concordance des résultats trouvés entre les praticiens. Plus il est proche de 1, plus les praticiens concluent au même résultat. Nous pouvons constater que les scores kappa sont très faibles [9-11]. La partie palpatoire étant la plus mauvaise (SS : From -0,04 to 0,283, ILA : from -0,03 to 0,211) et la partie du rebond lombaire étant au mieux moyenne (RL : 0.29 (0.03-0.55) to 0.50 (0.29-0.71)) (Figure1).
3. Une variabilité anatomique importante.
Figure 2. Les typologies de sacrum selon Radlauer et Speransky (a.hypobasal, b.homobasal, c.hyperbasal).
a. Au niveau du sacrum :
Nous avions dans un précédent travail, pour la partie palpatoire, mis en évidence dans la littérature un certain nombre de variations anatomiques du sacrum [12]. Il existe différents types de sacrum classifiés par Radlauer et Speransky. Ces formes (Hypo/homo/hyperbasal) vont avoir des courbures différentes mais aussi des AIL plus ou moins massifs (Figure2). Cela apporte déjà une variabilité au niveau de la palpation et pose la question du placement des doigts. À cette variabilité s’ajoutent la variabilité de proportion (Dolicho/sub-platy/platyhiérique) ainsi que l’asymétrie droite/gauche au niveau des ailes du sacrum mais aussi au niveau des AIL.
b. Au niveau des tissus de la face postérieure du sacrum
Figure 3. Épaisseur des différents tissus en regard des sulcii sacrés (1) et des angles inférolatéraux (2).
Nous avions dans un second temps, regardé les tissus qui s’interposent entre nos doigts et l’os que nous testons. Comme nous pouvons l’observer sur la figure, nous pouvons avoir jusqu’à 6,4cm au niveau des SS et 10,8 au niveau des AIL, sans compter les variabilités d’état (contracté/relaché) du muscle et ses variations d’insertion ou de forme (Figure 3). La présence d’une masse graisseuse [13] parfois importante n’est pas sans incidence comme nous le verrons plus loin.
c. L’objectivation
Il est possible de mettre en évidence certains de ces biais : La typologie du sacrum grâce aux radios du bassin de face des patients si la qualité du cliché le permet, l’épaisseur de graisse sous-cutanée par un adipomètre. L’état de contraction du muscle peut être mis en évidence par le praticien.
Jusqu’ici, les paramètres testés dans les études sont l’expérience ou l’entrainement des praticiens [9-11], et si c’étaient les paramètres patients-dépendants qui mettaient en échec la reproductibilité de ce test ? Et si le test n’était pas lui-même biaisé par sa description classique ?
4. Pourquoi les résultats du test sont si variables ?
En lien direct avec la variabilité des tissus et sa mise en évidence palpatoire vient la question du fonctionnement du sens du toucher, de la physique des matériaux et du vocabulaire pour l’exprimer.
Le sens du toucher peut être exploré par les interfaces virtuelles de type haptique. Il s’agit de lier la sensation à des grandeurs physiques comme la compliance ou la raideur. Ces grandeurs peuvent aussi être analysées par la physique des matériaux. Il se pose alors la question du modèle choisi pour cette étude. Enfin, il faut précisément lier ces sensations et cette grandeur physique à des variables linguistiques bien choisies traduisant le lien entre la sensation et la grandeur physique.
a. Perception haptique
Un travail a déjà été effectué dans ce domaine dans une école d’ostéopathie de l’Ohio par le biais du « Vitual Haptic Back » [14]. Il s’agissait d’une interface mimant un dos sur la base des valeurs de compliances des muscles érecteurs du rachis thoracique et lombaire. Le but était d’entrainer les étudiants à améliorer leur palpation en augmentant la compliance (la déformabilité du tissu) tout en réduisant l’asymétrie droite/gauche à détecter (Weber Fraction). On observe alors que la précision augmente avec l’entrainement et qu’elle est bonne jusqu’à des niveaux de compliance de 2,2 mm.N1
Il est possible de lier mathématiquement raideur (et son inverse la compliance) aux modules élastiques des tissus et à cette sensation de softness [15].
Enfin, il faut noter qu’il est possible de tromper des sensations haptiques par le biais de certains bruits ou en superposant une image contradictoire [15-16]. La question de contrôler l’asymétrie visuellement pendant l’analyse de la palpation pourrait parfois biaiser les sensations.
b. Le comportement physique des tissus.
Nous avons fait une rapide revue de littérature sur les constantes physiques des tissus de la face postérieure du sacrum [17-22]. Comme nous pouvons le voir, les modules élastiques sont variables pour un même tissu et bien souvent, les données sont, soit issues de revues de littérature ou soit se sont faites par choix arbitraire par rapport au peu de données disponibles. De plus, il faut prendre en compte le fait que les tissus humains sont anisotropiques, c’est-à-dire que leur module élastique sera différent selon le sens de sollicitation. C’est une constatation déjà mise en évidence sur cette zone du corps [23].
À cette difficulté se rajoute le choix du modèle pour analyser la déformation des tissus. Il en existe plusieurs : Maxwell, Kelvin-Voigt, Kajac, Modèle avec spring-pot. Plus le modèle est proche de la réalité, plus il est coûteux pour un projet de recherche. Il reste à trouver le bon compromis entre le modèle et la précision dont nous avons besoin pour nos recherches.
c. La logique floue
Figure 4. Exemple fictif de modélisation de la prise de décision clinique sur l’état de contraction musculaire de la palpation d’un muscle
Il est intéressant d’essayer de lier une constante physique avec une sensation mais il faut alors choisir la bonne variable linguistique. Prenons l’exemple de la palpation d’un muscle, comment modéliser la détermination de son état (Figure 4) ?
Il y a pour ça un concept intéressant : La logique floue [24]. À la différence de la logique booléenne qui admet une réponse binaire oui/non (contracté/non contracté), la logique floue admet un degré progressif d’appartenance à une variable linguistique, cela permet donc de glisser d’un état à un autre tout admettant des cas où la sensation est parfois ambigüe. Ce type de modélisation semble plus adapté à un sens subjectif comme le toucher. Il nous faut désormais lier à la variable linguistique les valeurs de raideur correspondantes. Ce graphique représente une prise de décision mais il est possible de créer une modélisation cumulant ces différents graphiques et avoir le schéma de prise de décision d’un praticien. Nous pourrons ainsi expliquer les différences de prises en charge en fonction du patient tout en le liant à la réalité physique mesurable.
5. Et la validité du test ?
Pour autant, il y a d’autres d’éléments à prendre en compte concernant ce test. Des éléments qui se basent sur la validité du test, c’est-à-dire, est ce que la théorie qui sous-tend le test est valide ?
a. Un modèle biomécanique discutable
Actuellement, les études sur la biomécanique de l’articulation sacro-iliaque n’aboutissent guère à un consensus [25-27]. Les centres de rotation instantanés ou les axes de mouvement sont parfois trouvés au-dessus du pubis, parfois en regard des ligaments axiles, parfois avec des axes obliques ou horizontaux proches de ceux décrits dans la littérature ostéopathique mais différents à droite et à gauche. Parfois, il est question de glissement de quelques millimètres et parfois de quelques degrés de rotation.
Cela peut se comprendre quand on revient sur ce que nous avions mis en évidence précédemment [12]. Avec une articulation dont les bras articulaires pouvant une forme pouvant ressembler à un L, un C et pouvant tendre vers un angle de 150°, il est logique qu’un modèle unique n’est probablement le plus proche de la réalité.
De plus, le test se base sur la mise en évidence de l’asymétrie de position d’un os, mais l’asymétrie est-elle vraiment dû à l’os ou aux tissus sus-jacents ?
b. Objectivation
Il est tout à fait possible d’objectiver et de trancher sur ce point par une échographie en mesurant l’épaisseur entre la surface et l’os quand l’ensemble est totalement écrasé. Si l’épaisseur est différente entre les côtés droit et gauche, l’asymétrie est due aux tissus mous. SI l’épaisseur est identique, l’asymétrie est due à la position de l’os.
Pour le rebond lombaire, il est sous-entendu que son absence est due à la position postérieure du sacrum entre les os coxaux. Pour autant, il existe différents moyens de mesurer la raideur des tissus mous localement : Assisted-indentation [28], Stiffness Assessment Machine [29]. Cela nous permettrait de nous assurer qu’il s’agit de la résistance due à la raideur locale.
6. Démarche d’amélioration des tests ostéopathiques
Il nous parait essentiel de préciser les étapes par lesquelles doit passer une démarche visant à vérifier la fiabilité et la reproductibilité d’un test.
- Vérifier les bases anatomiques et répertorier tous les biais possibles.
- Tester leur influence sur la reproductibilité et la validité du test
- Vérifier la description du test et voir si les variables linguistiques employées permettent la prise en compte de ces biais.
En fonction des résultats, amélioration ou élaboration d’un nouveau test.
7. Conclusion
En conclusion, les faibles scores kappa de nos tests diagnostiques doivent amener des interrogations et un effort de recherche. Il y a actuellement une réelle nécessité de créer une Guideline sur la recherche de la validité/fiabilité de nos tests.
Une meilleure connaissance de l’application de ces tests nous apportera une meilleure maitrise des paramètres de palpation du bassin.
Bibliographie
[1] Fryer G, Morse CM, Johnson JC, Spinal and sacroiliac assessment and treatment techniques used by osteopathic physicians in the United States, Osteopathic medicine and primary care, 2009, 3:4.
[2] Fryer G, Johnson JC, Fossum C, The use of spinal and sacroiliac joint procedures within the British osteopathic profession. Part 1 : Assessment, IJOM, 2010, 13 : 143-151.
[3] Stovall BA, Kumar S, Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region : Application to osteopathic medical education, J Am Osteopath Assoc, 2010, 110(11) : 667-674.
[4]Rajendran D, Gallagher D, The assessment of pelvic landmarks using palpation : a reliability study of undergraduate students, IJOM, 2011, 14 : 57-60.
[5] Sammut E, Searle-Barnes P, Osteopathic Diagnosis, 1st Edition, Cheltenham : Stanley Hornes, 1998, 292p.
[6] Greenman PE, Principles of manual medecine, 3rd edition, Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 2003, 613p.
[7]Chantepie A, Perot JF, Toussirot P, Ostéopathie clinique et pratique, 1re édition, Paris : MALOINE, 2005, 417p.
[8] Chantepie A, Perot JF, Toussirot P, Concept osteopathique de la posture, 2e édition, Paris : MALOINE, 2006, 149p.
[9] Stovall BA, Kumar S, Reliability of Bony Anatomic Landmark Asymmetry Assessment
in the Lumbopelvic Region : Application to Osteopathic Medical Education, JAOA, 2006, 110(11) : 667-
674.
[10] Degenhardt BF, Johnson JC, Snider KT, Snider EJ, Maintenance and Improvement of Interobserver Reliability of Osteopathic Palpatory Tests Over a 4-Month Period, J Am Osteopath Assoc. 2010 ; 110(10) : 579-586.
[11] Degenhardt BF, Snider KT, Snider EJ, Johnson JC, Inter-observer Reliability of Osteopathic Palpatory Diagnostic Tests of the Lumbar Spine : Improvements From Consensus Training, JAOA, 2005, 105(10) : 465-473.
[12] Marc L, Matthew T, Variations de forme du sacrum : Implication en clinique et en recherche, La revue de l’ostéopathie, 2013, n°9 : 5-10.
[13] Marc L, Merdy O, Influence des facteurs anatomiques sur le manque de reproductibilité du test positionnel du sacrum : revue de la littérature, Mains libres, 2014, 3 : 103-9.
[14] Howell JN, Conaster RR, Williams RL, Burns JM, Eland DC, Palpatory Diagnosis Training on the
Virtual Haptic Back : Performance Improvement and User Evaluations, JAOA, 2008, 108(1) : 29-36.
[15] Di Luca M, Multisensory Softness, Perceived Compliance from Multiple Sources of Information, London : Springer, 2014, 257p.
[16] Grunwald M, Human Haptic Perception, Basics and Applications, 1re edition, Boston : Birkhäuser BioSciences, 2008, 676p.
[17] Hammer N, Steinke H, Lingslebe U, Bechmann I, Josten C, Slowik V, Böhme J, Ligamentous influence in pelvic load distribution, The Spine Journal, 2013, 13 : 1321–1330.
[18] Chen H, Wu L, Zheng R, Liu Y, Li Y, Ding Z, Parallel analysis of finite element model controlled trial and retrospective case control study on percutaneous internal fixation for vertical sacral fractures, BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14(217) : 1-12.
[19] Wells PNT, Liang HD, Medical ultrasound : imaging of soft tissue strain and elasticity, J. R. Soc. Interface, 2011, 7 ;8(64):1521-49.
[20] Eichenseer PH, Sybert DR, Cotton JR, A Finite Element Analysis of Sacroiliac Joint Ligaments in Response to Different Loading Conditions, 2011, 36 (22) : E1446–E1452.
[21] Then C, Menger J, Benderoth G, Alizadeh M, Vogl TJ, Hübner F , Silber G, A method for a mechanical characterization of human gluteal tissue, Technology and Health Care, 2007, 15 : 385– 398.
[22] Jolivet E, Modélisation biomécanique de la hanche dans le risque de fracture du fémur proximal, 2007, thèse soutenue en vue d’obtenir le grade de Docteur de l’École Nationale Supérieure d’Arts et Métiers, spécialité biomécanique, ENSAM : Paris.
[23] Moga PJ, Skin distraction at select landmarks on the spine midline in the upright and fully flexed prostures, Journal of bodywork and movement therapies, 2010, 14, p 13-18.
[24] Bouchon-Meunier B, La Logique Floue, 2nd edition, 1994, PUF : Paris, 128p.
[25] Harrison DE, Harrison DD, Troyanovich SJ, The Sacroiliac Joint : a Review of Anatomy and
Biomechanics with Clinical Implications, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 1997, 20(9):607- 617.
[26] Loudon JK, Manske RC, Reiman MP, Clinical mechanics and kinesiology, Human kinetics : Champaign, 2013, 439p.
[27] Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH, The sacroiliac joint : an overview of its anatomy, function and potential clinical implications, J Anat, 2012, 221(6):537-67.
[28] Stanton TR, Kawchuk GN, Reliability of assisted indentation in measuring lumbar spinal stiffness, Man Ther, 2009, 14(2):197-205.
[29] Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, Objective manual assessment of lumbar posteroanterior stiffness is now possible, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2003, 26(1) : 34-39.
