Quelles stratégies pédagogiques pour le raisonnement clinique en ostéopathie ?

 Introduction

Le raisonnement clinique est au cœur de la compétence médicale. Il désigne les processus cognitifs complexes [5] [8] [10] [14] mobilisés pour établir des diagnostics et décider d’actions thérapeutiques. La majorité des chercheurs considèrent que le raisonnement clinique repose sur l’association de processus analytiques et non analytiques. C’est l’objectif de l’Apprentissage du Raisonnement Clinique qui permet d’aborder les stratégies adaptées dans le contexte de la consultation médicale. Néanmoins, on note qu’il existe une influence considérable du raisonnement en fonction du contexte [21] et des spécialités médicales. L’ostéopathie n’échappe pas à l’analyse des pratiques dans ce champ du raisonnement clinique.

À travers différents travaux exposés dans cet article, nous évoquerons les difficultés rencontrées par les formations en ostéopathie à travers le Royaume-Uni, le Canada, l’Australie et la Nouvelle Zélande pour établir une définition précise et une évaluation explicite des compétences attendues dans ce domaine. Des réflexions sur des arguments en faveur d’un accompagnement plus spécifique pour les étudiants ostéopathes seront proposées en guise de conclusion.

 Les travaux sur le raisonnement clinique par les ostéopathes

Il existe quelques travaux très intéressants sur le sujet, essentiellement à partir d’études qualitatives ou conceptuelles. Nous proposons aux lecteurs de découvrir les différents aspects mis en lumière par ces contributions.

Comprendre le raisonnement clinique en ostéopathie [1]

Les participants étaient des superviseurs cliniques dans les établissements d’enseignement en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Royaume-Uni. Quatre institutions ont accepté l’invitation : quatre participants de Cross Southern University (SCU) (Australie), deux participants de l’Université de Victoria (VU) (Australie), et Unitec (Nouvelle-Zélande).

Cinq thèmes principaux ont émergé à partir des données :

Il n’existe pas un seul diagnostic au cours du raisonnement clinique, de plus les « experts » considèrent les informations cliniques comme non abouties pour finaliser leur traitement.

Ils font plus confiance aux tests ostéopathiques et cherchent uniquement des signes cliniques proches des « Reds Flags » pour la sécurité des patients.

Le raisonnement clinique se produit dans de nombreux contextes, centré sur le patient, collaboratif entre le couple patient/praticien, à la fois interactif et dynamique selon un modèle biopsychosocial.

Le raisonnement clinique se fait sur des modèles avec peu de preuves scientifiques ou empruntés à d’autres disciplines.

Le raisonnement clinique se produit en deux étapes différentes :

- Identifier les drapeaux rouges, lien avec la sécurité des patients et la législation.
 - Passer à l’examen ostéopathique qui ne traduit pas de processus spécifiques dans le raisonnement clinique.

The Integration of Clinical Reasoning in Osteopathy [15]

Figure 5 : The patient-centered model after Edwards an Jones

Dans son master, l’auteur évoque beaucoup de références sur les théories de l’apprentissage du raisonnement clinique avec plusieurs mentions de STILL (1) sur le sujet. Le fondateur de l’ostéopathie disait "l’ostéopathe doit penser logiquement" (Still, 2002, p. 306).

Elle évoque également les travaux du philosophe américain Charles S. Peirce (1839-1914) sur le raisonnement déductif sans retranscrire toute la sémiotique peircienne [22] qui envisage l’articulation pragmatique des trois raisons : sensible, expérientielle et formelle. Et pourtant, A. T. STILL évoquait déjà l’évolution expérientielle tout au long de la vie :

"Après avoir étudié l’anatomie et la physiologie pendant 50 ans, je comprends l’anatomie. » (Still, 2002, p. 234)

Le processus de réflexion qui accompagne chaque cas est l’élément le plus crucial pour le traitement. Dans le chapitre "Forschung und Praxis - Recherche et Practice "(Still, 2002, p. 473-661), STILL décrit encore différents types de maladies, toujours selon le schéma suivant : il note la définition de la maladie en citant les médecins (Dunglison ou Dorland), continue en mentionnant l’étiologie avant de décrire la forme appropriée de traitement. Ainsi il a énuméré certains types de troubles pour aider l’ostéopathe à reconnaître la maladie et traiter le patient en correspondance avec les critères ostéopathiques. Dans cette éventualité, l’apprenant peut établir des parallèles sur la reconnaissance des formes et son application dans le raisonnement clinique de la thérapie manuelle. Avec l’aide de la reconnaissance des formes, les processus de décision de diagnostic ostéopathique devient plus rapide depuis les symptômes trouvés.

« Il est obligé de penser logiquement, car il lui manque la connaissance absolue. » (Still, 2002, p. 306)

On retrouve également toute l’idiosyncrasie et la singularité de la pratique ostéopathique dans son évocation de la pratique professionnelle : “[D]ie Wahl der Methode obliegt dem einzelnen” (2) (Still, 2002, p. 503), permettant ainsi le libre choix de l’examen et des méthodes de traitement, à savoir la sélection individuelle du traitement selon les ostéopathes et en fonction des besoins et des exigences du patient.

A.T STILL poursuit en évoquant l’autoformation de l’ostéopathe à partir de son expérientiel :

"Und jeder sollte seine eigene Methode entwickeln." (3) (Still, 2002, p. 503)

Dans un passage Birgit Fink-Koller remarque qu’il n’existe pas de définition explicite ou de concept sur le terme “cause” :

"Wollen sie [Osteopathen] diese Symptome erfolgreich behandeln, müssen sie die Ursache der Störung finden und wie ein Mechaniker Vorgehen." (4)

Cet aspect de la comparaison du corps humain avec un moteur ne doit pas être jugé négativement. A. T. STILL demande plutôt à l’ostéopathe d’étudier et d’intégrer l’anatomie avec les principes fondamentaux de l’ostéopathie. Il considère l’apprentissage et la compréhension de la physiologie comme un moyen approprié de comprendre la fonction de la « machine humaine ».

Analyse comparative des stratégies pour évaluer le raisonnement clinique ostéopathique [12]

Analyse comparative des stratégies pour évaluer le raisonnement clinique ostéopathique

Il s’agit d’un complément d’informations comme l’étude précédente [1] sur l’analyse comparative de l’évaluation du raisonnement ostéopathique dans les programmes de quatre établissements (les mêmes que l’étude [1]) de formation en ostéopathie.

Pour l’évaluation, les auteurs utilisent une fusion de la taxonomie de Bloom, de la pyramide de Miller et des capacités ostéopathiques pour démontrer la progression de la simple connaissance vers des connaissances d’ordre supérieur et des compétences dans des situations complexes.

Dans l’évaluation clinique, on retrouve d’après les résultats de cette enquête :

- Usage du Portfolio
- Évaluations écrites du raisonnement clinique : travail sur les statistiques pour déterminer la fiabilité et la validité de la construction. Pour la progression de la profession, le raisonnement clinique doit être défini et développé par la critique [13].
- Utilisation d’un test de script de concordance
- Les rapports de cliniques oraux ou écrits

Pour le protocole, l’étude a été réalisée en cinq étapes :

Étape 1 - Collecte des documents auprès des superviseurs de clinique qui comprenaient les objectifs et les évaluations cliniques, le rôle de l’examinateur et le guide d’apprentissage des élèves, et l’ensemble des critères utilisés pour évaluer le raisonnement clinique dans les deux dernières années des programmes ostéopathiques.

Étape 2 - Vérification des données par lequel le chercheur teste selon un processus les catégories, interprétations et conclusions générées à partir des données fournies par les participants.

Étape 3 - Groupes de discussion des représentants des institutions participantes en présentiel ou par téléconférence (Skype Inc.) pour discuter de l’information générée sur les modèles, les stratégies et les résultats de l’évaluation globale.

Etape 4 - Analyse de contenu Les données ont été analysées à l’aide de trois stratégies
1) Les différents outils d’évaluation ont été rassemblés et comparés dans l’ensemble des programmes ostéopathiques ;
2) Les objectifs d’apprentissage liés à chaque outil ont été examinés afin de déterminer comment ils étaient utilisés dans chaque programme, ainsi que pour la grille avec la taxonomie de Bloom ;
3) La stratégie d’évaluation globale a été comparée avec la hiérarchie de Miller.

Les résultats

Sur l’ensemble des quatre programmes, il y a six stratégies d’évaluation utilisées pour évaluer le raisonnement clinique ostéopathique de l’étudiant. Dans cinq de ces approches les étudiants sont évalués par le superviseur clinique qui travaille pour l’institution.

Une seule approche implique l’évaluation par un pair, soit un autre étudiant.

Discussion

Les auteurs rappellent que la base de tout processus d’analyse comparative est l’hypothèse que les programmes et les ressources disponibles sont similaires. Le langage utilisé dans les documents du programme d’études ne peut pas être un reflet fidèle de l’intention générale ou implicite des objectifs d’apprentissage ou la réalité des pratiques d’évaluation.
Il y a une tradition dans l’ enseignement ostéopathique à évaluer en temps réel in-situ les performances des élèves en utilisant une évaluation directe avec un superviseur clinique tout au long d’une consultation ou sur le principe d’échanges lors de consultations magistrales avec ses pairs, soit un groupe d’étudiants.
Un grand nombre de questions sont soulevées sur la fiabilité de ce type d’évaluation.
Toutes les institutions travaillent principalement sur des objectifs d’apprentissage d’ordre supérieur mais la stratégie actuelle pour évaluer le raisonnement clinique ostéopathique a des lacunes dans les différents essais d’interprétation des apprenants.
Les stratégies d’évaluation dans les quatre institutions participantes étaient conformes avec les quatre niveaux du modèle de la pyramide de Miller pour l’évaluation des compétences.
Les auteurs proposent en conclusion des recherches supplémentaires pour évaluer la validité et la fiabilité d’une stratégie d’évaluation globale, et les outils d’évaluation individuels utilisés pour évaluer le raisonnement clinique ostéopathique.

Clinical decision making and therapeutic approaches of experienced osteopaths [11]

Clinical decision making and therapeutic approaches of experienced osteopaths

Le terme "résolution de problème" est trop centré sur le diagnostic et donc peu transférable à la pratique de l’ostéopathie selon O. Thomson.

L’auteur insiste sur les différents modèles de pratique clinique chez les ergothérapeutes (ethnographie), les physiothérapeutes (théorie ancrée) et les infirmières (phénoménologie).

Le raisonnement clinique en thérapie manuelle et kinésithérapie

L’auteur explique en citant Jones (1992) que le raisonnement clinique en thérapie manuelle englobe davantage que le simple diagnostic, il existe également une dimension temporelle de la gestion du contexte. Néanmoins cet aspect reste théorique, mais le travail de Doody et McAteers en 2002 (cité par O.Thomson) suggère que les praticiens manuels utilisent leurs traitements comme levier pour mobiliser davantage d’hypothèses tout au long de la consultation.

L’auteur évoque un modèle collaboratif du raisonnement clinique proposé par Edwards (1995), qui met en évidence un processus cyclique dynamique pour générer des hypothèses et des reconnaissances de tests dès le début de la rencontre.

Proposé à l’origine en 1995, le modèle centré sur le patient du raisonnement clinique par Higgs et Jones (1995), décrit un processus dynamique avec le patient au « cœur de l’action’. Le raisonnement clinique a été dépeint comme un processus d’enquête de réflexion impliquant le patient, avec un l’objectif majeur d’obtenir du sens et des éléments cohérents pour la compréhension du problème clinique, afin de formaliser une base solide d’intervention thérapeutique (Higgs et Jones 2000). Le modèle implique l’application et de l’intégration des trois « éléments essentiels » de raisonnement clinique : la connaissance, la cognition et la métacognition (Higgs et Jones 2000). Ce qui est intéressant, c’est la remise en question [3] de l’utilisation d’un tel modèle du fait de sa complexité, mais surtout de la dualité éprouvée par les ostéopathes entre la hiérarchie de la preuve et un modèle plus adapté à la pratique ostéopathique. Cette question est contemporaine, car une récente étude sur la hiérarchie des preuves en Médecine [23] précise que l’impact des données provenant d’études individuelles peut et doit être évalué de manière isolée. Les hiérarchies sont une mauvaise base pour l’application des données probantes dans la pratique clinique. Le mouvement de la médecine fondée sur les preuves devrait aller au-delà et d’explorer d’autres outils pour évaluer les données globales à des fins thérapeutiques. Dans le même temps, des ostéopathes cherchent d’autres voies d’investigation sur la logique du raisonnement ostéopathique [4].

L’anamnèse ostéopathique by Isabelle Gagnon

Dans son mémoire de fin d’études, Isabelle GAGNON (5) propose une approche qualitative de l’anamnèse ostéopathique effectuée dans le cadre d’une formation à temps partiel d’étudiants ostéopathes au CEO de Montréal en 2010. Le questionnement de cette jeune professionnelle s’appuie sur l’observation des superviseurs en clinique ostéopathique qui diversifient leurs approches malgré une formation identique au sein du CEO. Elle propose à travers une approche qualitative de type ethnographie descriptive, une série d’entretiens auprès d’ostéopathes experts en clinique.
Il est intéressant de constater que l’auteur souligne la rapidité des hypothèses émises par les experts pendant l’anamnèse, mais également pendant l’évaluation physique du sujet. Ce dernier constat trouble les étudiants qui comprennent que l’anamnèse n’est pas suffisante pour établir un plan de traitement approprié.
Lors de l’évaluation objective des dysfonctions, l’ostéopathe expert poursuit sa quête pour vérifier les hypothèses de départ. Mais le dialogue change pour exprimer une autre nature d’évaluation, basée sur la vitalité et l’expression clinique du sujet. Il apparaît que les ostéopathes experts adoptent une méthode d’évaluation qui leur est propre et qui diffère d’un ostéopathe à l’autre. On parle de « routine » avec l’expérience et l’acquisition de nouvelles connaissances, tout en conservant la même méthodologie enseignée au sein du CEO.
Pour l’auteur, l’ostéopathe expert apprend et construit au cours de sa vie professionnelle et personnelle les éléments qui contribuent à perfectionner son raisonnement clinique. 

 Le raisonnement clinique en médecine et dans la formation médicale

L’apprentissage est abordé en médecine [7] comme les autres formations, à travers les modèles behavioriste ou constructiviste, puis de l’interaction entre le sujet et son environnement, les apports de la psychologie cognitive ont permis de prendre en compte la dimension sociale (socio-constructivisme) qui domine la réflexion pédagogique depuis une vingtaine d’années.

Les savoirs [8] découlent de connaissances déclaratives, procédurales et conditionnelles, qui s’expriment sous formes explicites et implicites. Dans toute formation, l’enseignant doit tenir compte des filtres utilisés par l’apprenant pour établir son propre rapport aux savoirs.

L’acquisition des connaissances passe par la perception, l’attention, la mémoire (surtout à long terme et lexicale). Pour apprendre, il faut abandonner les représentations antérieures, et parfois savoir remettre en question les connaissances antérieures. Mais comme dans tout apprentissage, rien n’est possible si la motivation n’est pas présente chez l’apprenant et l’enseignant.

Les pédagogues médicaux ont étudié le raisonnement clinique selon un modèle analytique. Ces différents modèles (théorème de Bayes, analyses de régression) postulent que le médecin connaît la probabilité a priori du diagnostic en question et la probabilité conditionnelle de chaque donnée clinique (signes, symptômes, examens complémentaires) liée à chaque diagnostic. Mais il existe bien des associations entre des stratégies analytiques et non analytiques qui nécessitent des adaptations et une grande flexibilité pour permettre au plus grand nombre d’étudiants d’aborder la complexité du raisonnement clinique que l’on associe à « l’état de l’art » pour K.W. EVA [5].

Modèle multidimensionnel du raisonnement clinique

L’explicitation du raisonnement clinique médical [10] permet d’identifier cinq transformations regroupées en deux étapes entre la fin de la formation préclinique et le début de la formation clinique. On constate une automatisation et une adaptation des connaissances procédurales reliées à la démarche de collecte d’informations, puis un déplacement de la cible de régulation vers une démarche de raisonnement, puis une autre transformation vers le passage d’une recherche de cohérences entre données et hypothèses ; puis au cours de la troisième année médicale est observée une diminution marquée de l’utilisation explicites des connaissances biomédicales au profit des connaissances cliniques. Toujours d’après l’étude de l’auteur, les scripts émergent avant la formation clinique.

L’évaluation du raisonnement clinique médical [6] [14] [16] repose sur des grilles globales et spécifiques parfaitement identifiées et utilisées après validation par des experts pour chaque spécialité. Parmi les outils les plus utilisés en apprentissage, on retrouve les tests de concordance de scripts (6) et les ateliers d’Apprentissage du Raisonnement Clinique [9]. Les données de recherche montrent qu’il est essentiel de se préoccuper de la tâche cognitive que doit effectuer l’étudiant, beaucoup plus que du format qui recueille la réponse de l’étudiant. Ces éléments sont confirmés par la nécessité de s’appuyer sur des théories et des modèles issus de la psychologie cognitive [19]. Le choix de l’évaluation est important car elle conditionne les compétences attendues et le comportement de l’étudiant dans un système d’apprentissage. Parmi les modèles connus, le modèle biopsychosocial [20] est considéré comme plus efficace en termes d’élucidation de problèmes de santé qu’en termes thérapeutiques. Mais il présente des limites pour l’évaluation et reste réductionniste car trop de paramètres à prendre en compte. Ce modèle semble moins approprié pour le P^r Maigne (7) dans le cadre des douleurs chroniques par exemple. 

 Synthèse et réflexions sur les lectures

Un cadre homogène sur la formation

En France, un nouveau référentiel de formation (8) indique avec précisions les compétences nécessaires pour le raisonnement clinique chez un apprenant en Ostéopathie. Cette nouvelle organisation fait suite à des exigences institutionnelles, dans un contexte européen évoqué par le dernier rapport de l’IOA (9). Il est précisé dans le Chapitre II, Art.6, que l’acquisition des compétences en situation se fait progressivement au cours de la formation. De plus, il est mentionné que les établissements adoptent leurs « modalités » de contrôle des connaissances. Dans l’Art.9 du même chapitre, il est noté qu’à l’issue de chaque période de formation pratique clinique, les responsables de l’encadrement évaluent les acquisitions des éléments de chacune des compétences sur la base des critères notifiés dans le livret de stage.

La progression de l’étudiant au cours de la formation pratique clinique est appréciée à partir du livret de stage dont le modèle est défini à l’annexe IV (voir livret TITA ).

Enfin, dans l’annexe III du même document, on retrouve une définition précise des Unités d’Intégration :

Les unités d’intégration sont des unités d’enseignement qui portent sur l’étude des situations cliniques en ostéopathie. Elles comportent des analyses de situations préparées par les formateurs, des mises en situation simulées, des analyses des situations vécues par les étudiants en formation pratique clinique et des travaux de transposition à de nouvelles situations.
Les unités d’intégration sont en relation avec une ou plusieurs compétences dont les savoirs et savoir-faire ont été acquis lors de l’année en cours ou des années antérieures.
Les unités d’intégration doivent permettre à l’étudiant d’utiliser des concepts et de mobiliser un ensemble de connaissances et d’expériences. Le formateur aide l’étudiant à reconnaître la singularité des situations tout en identifiant les concepts transférables à d’autres interventions.

L’épistémologie au centre des problématiques

Il n’existe pas actuellement d’études sur le raisonnement clinique ostéopathique ou son évaluation en France. La première chose qui semble évidente par rapport aux lectures proposées dans cet article, est de reconnaître que tous les établissements de formation en ostéopathie construisent des projets pédagogiques, des objectifs d’apprentissage et des évaluations des connaissances, mais ne formalisent jamais les moyens utilisés et les évaluations qui permettent de valider les moyens pris en compte. Dans un deuxième temps, on note l’importance accordée aux modèles d’évaluations utilisés en médecine pour construire progressivement une « « culture » et un « art » du raisonnement clinique, même si ceux-ci ne permettent pas de conclure sur la finalité des compétences finales par rapport au contexte de la pratique du praticien. Le troisième point semble plus évocateur de la situation actuelle de l’ostéopathie qui cherche « l’explicitation » de sa pratique, à travers des outils ou des modèles existants, mais aussi à travers des concepts qui conviennent à la singularité de sa pratique. Enfin, dans un quatrième point, il apparaît évident qu’il existe un discours différent entre ce que les superviseurs cliniques préconisent et ce que les étudiants intègrent dans l’apprentissage du raisonnement clinique ostéopathique.

Pourquoi existe-t-il de tels écarts dans le langage et dans les faits ?

L’ostéopathe centré sur le patient …et sur lui-même ?

Nous proposons un petit détour en évoquant les propos de N. Denoyel [22] suggérant une autre approche de la formation à temps plein, qui s’accompagne d’une formation en alternance toute la vie, couplée entre une formation formelle et expérientielle. Il s’agit de "produire du sens sur son vécu" qui mobilise nos formes de raisonnement à travers l’expérience de terrain. L’auteur parle de "l’art du faire" témoin de la métis des grecs. On retrouve également cette notion dans l’art chinois du détour ou chez les arabes dans "le livre des ruses". Comme l’explique N. Denoyel, cette pensée "en creux", hors du tout référentiel, qui ne justifie jamais sa démarche, mais se focalise sur le "potentiel de la situation" permet de forger la notion de "raison expérientielle" avec deux autres raisons : la raison sensible et la raison formelle.

Tableau I : Les processus inférentiels enchevêtrés des trois raisons

Pour conclure, l’auteur évoque l’importance de coupler la raison formelle avec ses règles instituées, qui stimule la raison expérientielle à inventer de nouvelles règles (11), nourrie par la raison sensible dans l’action du vécu.

On s’interroge vraiment sur les propos tenus par Mr Denoyel car il évoque exactement ce qu’éprouvent tous les ostéopathes superviseurs en clinique par rapport à un débutant. Néanmoins, on ne parle jamais du « sensible « ou des « savoirs sensibles (12) ». Influencé par les travaux de Dewey [34], de Lewin [35], de Piaget [37] et de Kolb [36], le concept actuel d’apprentissage expérientiel correspond à un processus durant lequel les participants façonnent leurs connaissances et leurs conceptions. Toujours dans cette perspective holistique, Kolb décrit cette forme d’apprentissage en recourant à quatre verbes d’action : penser, sentir, percevoir et se comporter.

L’apprentissage expérientiel ne se limite toutefois pas à l’expérience d’objets, d’événements ou de phénomènes. Les étapes suivantes sont nécessaires pour assurer l’efficacité de la démarche : l’expérience réelle, la réflexion ou l’analyse critique du vécu, et la synthèse (publication de l’expérience ou application dans un autre contexte). Les étapes présentées ci-dessus correspondent assez fidèlement aux catégories de la taxonomie expérientielle de Steinaker et Bell [38] : exposition à l’expérience, participation active, identification émotive à l’expérience, intériorisation et dissémination.

Delay [33] effectue un rapprochement entre ce type d’apprentissage et celui décrit par les théories constructivistes selon lesquelles les connaissances se construisent à partir du vécu.

Donner du sens aux connaissances implicites

La tendance spontanée est de considérer qu’une connaissance correspond à une aptitude, à un comportement dont l’individu a conscience et qu’il peut exprimer ; il s’agit alors d’une connaissance de nature explicite. De fait, de nombreuses connaissances sont de ce type, notamment celles qui sont l’objet des formations et sont requises lors des évaluations [7].
Il est toutefois important pour l’enseignant de prendre conscience de l’existence de connaissances implicites, et de s’intéresser à la nature des savoirs qui leur correspondent et à l’intérêt éventuel de les rendre explicites dans son enseignement.
Concernant l’activité professionnelle, le processus de travail à travers les tâches et les procédures constituent des éléments systémiques utilisés pour amener les enseignants en formation professionnelle à formaliser les instructions et les gestes issus de leurs expertises professionnelles pour favoriser l’apprentissage.

Pour expliciter un concept global, il faut le nommer, en définir les caractéristiques et l’illustrer sous la forme d’un schéma pour en faciliter l’encodage par l’apprenant en apprentissage [24].
Expliciter les liens [25] entre les concepts et la structure de leur utilisation est primordial dans la compréhension d’une situation-problème. La construction chez l’étudiant des éléments en lien avec des activités lors des procédures de travail est essentielle pour son autonomie. On retrouve une transversalité des savoirs à chaque étage du schéma conceptuel, c’est à l’apprenant qu’il appartient de comprendre les liens [26] [27] pour organiser les savoirs, le savoir-faire et le savoir être en savoirs sensibles spécifiques à la pratique de l’ostéopathie. La structure sert donc de point de repère à l’apprenant pour apprendre et évoquer la connaissance, et à l’enseignant pour créer un modèle de représentation organisé (MRO) des connaissances nécessaires à la réalisation des comportements et à l’atteinte du but de la formation.

La situation de terrain et son évaluation

Pour permettre d’avoir un aperçu des différentes étapes en situation clinique, nous reprenons les détails des activités et des compétences attendues selon le référentiel de formation.

Le diagnostic ostéopathique comprend un diagnostic d’opportunité et un diagnostic fonctionnel :

– diagnostic d’opportunité : démarche de l’ostéopathe qui consiste à identifier les symptômes et signes d’alerte justifiant un avis médical préalable à une prise en charge ostéopathique ;
– diagnostic fonctionnel : démarche de l’ostéopathe qui consiste à identifier et hiérarchiser les dysfonctions ostéopathiques ainsi que leurs interactions afin de décider du traitement ostéopathique le mieux adapté à l’amélioration de l’état de santé de la personne.

On constate que le référentiel indique les objectifs de formation sur le raisonnement clinique en apportant des notions distinctes sur le résultat attendu. Néanmoins, les modalités mentionnées ci-dessus n’indiquent pas la nature du raisonnement clinique en lui-même qui se décompose en deux parties, et surtout ne mentionne pas la notion de jugement clinique (13) qui fait suite au raisonnement. En effet, les différentes réflexions de Marc Nagels sur les processus cognitifs retrouvés dans le raisonnement clinique des infirmiers, apportent des réponses aux expériences (14) de terrain. L’auteur souligne l’importance d’une « sédimentation » de l’expérience en apprentissage pour construire des compétences professionnelles.

Si nous reprenons le référentiel de formation en ostéopathie, un premier diagnostic d’opportunité répond à une exigence d’écarter des symptômes qui rentrent dans un cadre médical sans émettre un diagnostic médical. Il apparaît probable que les outils utilisés en formation médicale ne correspondent pas tout à fait à cet objectif pour l’apprentissage du raisonnement clinique en ostéopathie, et encore moins pour le jugement clinique.

Dans un deuxième temps, le diagnostic fonctionnel découle d’une identification des dysfonctions ostéopathiques, ainsi que leurs interactions pour décider d’un traitement. Il apparaît également dans cette étape, que les processus en action pour répondre à ces tâches dépendent de plusieurs variables :

L’étudiant fait confiance à ce qu’il trouve, connaît ses faiblesses au niveau du « toucher », analyse la cohérence entre ce qu’il trouve et ce qu’il fait.
L’étudiant est capable d’analyser son niveau de perception en formalisant ses points forts et ses points faibles.
L’étudiant et capable de comprendre l’organisation complexe des systèmes du corps en utilisant les concepts liés à l’approche systémique du problème.
L’étudiant est capable de formaliser à partir de son bilan, son raisonnement clinique et son jugement clinique des données pertinentes.

Il faut accorder de l’importance au modèle d’apprentissage d’Edgar Dale, appelé le « Cône d’Expérience » (qui est souvent dénommé à tort le « Cône d’Apprentissage »). Avec le « Cône d’Expérience », Dale précise qu’on retient 90% de ce que l’on dit et fait au bout de 2 semaines.

Dans n’importe quelle situation et moment de l’apprentissage, l’étudiant ostéopathe doit être en mesure de faire coïncider l’expérimentation et l’expérience. Les deux éléments sont complémentaires [28] et non antagonistes pour parvenir à une pratique réflexive. Nous avons constaté dans les lectures précédentes que les tuteurs de clinique ostéopathique font plus confiance à leur intuition sans expliquer clairement aux étudiants que leurs expériences personnelles, et l’expérimentation de leurs réussites et échecs étaient la base de leur expertise.

Il semble important de mettre en avant ce travail réflexif chez un apprenant ostéopathe, en sollicitant de sa part une auto-évaluation des moyens et des outils utilisés pour parvenir à un résultat. Il faut accorder de l’importance au modèle d’apprentissage d’Edgar Dale (15), appelé le « Cône d’Expérience » (qui est souvent dénommé à tort le « Cône d’Apprentissage »). Avec le « Cône d’Expérience », Dale précise qu’on retient 90% de ce que l’on dit et fait au bout de 2 semaines. L’évaluation d’un apprentissage clinique ostéopathique devrait à mon sens dépendre davantage d’un retour réflexif sur l’expérience pratique et pas uniquement sur les compétences observables. On accorde trop d’importance aux champs disciplinaires dans l’évaluation et très peu sur le vécu, et l’expérience du réel de l’étudiant. C’est pourtant la base de la construction du développement professionnel. Autre point important, il existe maintenant un référentiel de formation mais la construction [39] d’un référentiel d’évaluation est toujours nécessaire pour mieux cerner les objectifs pédagogiques.

Quelques réflexions sur des pistes

Nous avons constaté dans les paragraphes précédents les difficultés pour cerner quels sont les outils les mieux adaptés à l’apprentissage du raisonnement clinique. La grande diversité du contexte et des tâches sont autant d’éléments qui expliquent le questionnement sur le sujet dans plusieurs professions. Et pourtant, chaque profession cherche des modèles ou des outils conforment aux attentes. Dans le cadre du raisonnement clinique médical ou infirmier, on remarque l’importance de tester et d’évaluer par des professionnels experts des « grilles » d’évaluation les plus pertinentes par rapport aux compétences attendues.

Henri Boudreault - Compétence professionnelle

Dans le cadre d’un travail réflexif de l’étudiant ostéopathe (et d’un professionnel), le raisonnement clinique est l’aboutissement de plusieurs tâches dont certaines sont observables et mesurables, et d’autres sont de l’ordre de connaissances implicites et personnelles. Pour un apprenant, la compétence s’inscrit dans une logique de construction tout au long de la vie. A chaque nouvelle situation, il doit mobiliser des ressources (16) pour transformer ses représentations et construire de nouveaux savoirs.

Actuellement, les étudiants ostéopathes découvrent la pratique clinique par le biais de clinique interne au sein des établissements de formation, ou dans le cadre de stages externes (cabinets libéraux ou sportifs). Parmi les deux pratiques les plus courantes, on retrouve une activité clinique individuelle en box avec un superviseur clinique, mais on trouve également une activité clinique collective en magistrale qui donne la possibilité à un étudiant de pratiquer devant ses « pairs » et d’échanger sur le déroulement de son expérience.

Il est intéressant de constater que dans le cadre d’une consultation standard (anamnèse, bilan traitement), les étudiants se focalisent beaucoup plus sur la demande du patient (motif de consultation) et cherchent à répondre davantage aux questions posées par l’anamnèse. Alors que dans un cas modifié où on demande à l’étudiant de faire abstraction de l’interrogatoire, l’étudiant mobilise plus de ressources issues du bilan ostéopathique pour établir sa démarche clinique et son projet de traitement. Il semble donc très intéressant d’identifier les différents processus retrouvés dans des situations diverses comme les deux études actuelles proposées par l’Université Rennes 2 et l’école de IOR Rennes (17) :

- Analyser la posture des professionnels lors de la consultation
- Analyser la mobilisation des savoirs intégrés au service des gestes et de la stratégie thérapeutiques

Dans un autre volet, on constate à travers les lectures proposées dans notre article, que les établissements d’ostéopathie dans les autres pays comme la France souffrent d’une grande inertie en matière de diversité expérientielle pour les étudiants. Les apprenants sont fortement influencés par les pratiques, les concepts et les postures des enseignants de leur établissement de formation. Les étudiants doivent nécessairement développer un haut niveau de critique pour structurer, et déstructurer les savoirs acquis et construire de nouvelles références. Même si la formation initiale en 5 ans est une base pour le devenir du futur professionnel ostéopathe, il est du devoir de la structure de formation et des formateurs de donner les moyens « d’analyses de sa pratique » et « d’autoévaluation » aux stagiaires. Ces moyens doivent être présents également dans les formations post-graduées au risque de former des « connaissant » et « performant » sans compétences.

Dans un autre registre, nous avons constaté dans les contributions ci-dessus que les praticiens experts font confiance à leur « savoir faire » et surtout à l’expertise de leur « toucher ». L’étudiant en cours de formation ne dispose pas de repères et d’indicateurs sur l’étalonnage de sa main. C’est une évidence que personne ne formalise en situation pratique et pourtant, nous constatons que les stagiaires optent pour des stratégies diverses :

- Je ne sens pas… ;
- Rien à signaler sur le plan viscéral, crânien, etc…. ;
- Tout va bien au niveau du MRP….. ;
- Pas de dysfonctions particulières…. ;

Par contre, nous avons peu de retour sur les éléments suivants :

- Je crois percevoir…mais je ne suis pas certain…. ;
- Je ne cherche pas, car je ne comprends pas….. ;
- Je ne sais pas ce que je cherche….. ;
- Je trouve ce qui me rassure…. ;

L’impossibilité pour un étudiant de traduire ses difficultés et de mettre des « mots » sur les problèmes rencontrés, sont autant d’obstacles à son développement. Dans le bilan ostéopathique, il existe des tests observables et d’autres qui ne dépendent que du contexte dans le lequel se trouve l’opérateur. Les capacités de concentration, d’attention et de discrimination jouent un rôle capital dans l’élaboration du raisonnement clinique et du traitement ostéopathique, car une grande partie des données produites par ce bilan sert de support pour le jugement clinique ostéopathique.

Plusieurs options s’offrent aux étudiants et superviseurs cliniques :

1. Lors de pratique en cours de TD, les étudiants doivent tester et comparer leurs tests et ce qu’ils trouvent entre plusieurs sujets ;
2. Travailler « l’écoute » à différents niveaux de concentration, avec différents niveaux d’attention, et avec différents niveaux de perturbations ;
3. Travailler sur une zone non comprise (théorie ou pratique) en reprenant les connaissances transversales acquises tout en formalisant sa pratique ;
4. Ne pas hésiter à expérimenter des « expériences » nouvelles avec d’autres superviseurs en dehors de l’établissement de formation et avec d’autres points de vue dans le seul objectif d’enrichir son expérientiel de vécu et d’effectuer un retour sur les expériences antérieures ;
5. Travailler sur soi-même et comprendre comment on fonctionne pour mieux appréhender chaque situation.

Un dernier point sur l’anamnèse et le motif de consultation. Nous avons compris ci-dessus que le raisonnement clinique ostéopathique ne pouvait suivre le même algorithme que le raisonnement médical. Néanmoins, il est intéressant de constater que le contraste existant entre le diagnostic d’opportunité et le bilan ostéopathique devient un « conflit » pour l’étudiant quand il doit établir un jugement clinique à partir des informations reçues. 

 Conclusion

À travers plusieurs études sur le raisonnement clinique qui concerne des établissements de formation e ostéopathie à l’étranger, on découvre des questions essentielles sur les stratégies pédagogiques mises en place par les ostéopathes. Les établissements en France découvrent depuis fin 2014 un nouveau référentiel de formation qui expose clairement les objectifs et les compétences attendues. Comme d’autres professions médicales et paramédicales, les ostéopathes doivent faire face à l’évaluation des tâches observables dans le cadre de l’activité professionnelle. Concernant le raisonnement clinique, on remarque les difficultés pour cerner les processus « réels » dans les différentes phases de la consultation. La description précise des processus cognitifs est indispensable pour mieux appréhender en amont les moyens pédagogiques nécessaires utilisés par les enseignants et les superviseurs cliniques.

Cette thèse (1) propose un modèle original d’expertise dans le diagnostic de palpation qui a des implications pour la formation ostéopathique. Les étudiants et les cliniciens devraient être encouragés à évaluer la fiabilité des différents signaux sensoriels dans le cadre de l’examen clinique, de combiner les données sensorielles provenant de différents canaux, et envisager d’utiliser un raisonnement à la fois analytique et non analytique dans leur prise de décision. Surtout, ils doivent développer leurs compétences de criticité et leur capacité à réfléchir et analyser leurs expériences de pratique et sur l’action.

(1) Esteves, Jorge (2014) : Diagnostic Palpation in Osteopathic Medicine : A Putative Neurocognitive Model of Expertise. Référence : https://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.963084.v1  - Téléchargement : https://ndownloader.figshare.com/files/1421527

Il n’existe pas de modèle spécifique du raisonnement clinique. Il est donc nécessaire d’éprouver plusieurs tests, valider par des « experts » les grilles adaptées aux tâches, diffuser aux établissements les tests validés. Dans un autre domaine, nous avons mis en évidence que l’expérience du « sensible » de l’étudiant doit être également étudiée, si possible par un retour réflexif sur ses propres expériences du réel. Il est également important de souligner la complémentarité de « l’expérience » comme levier qui bouscule les apprentissages, avec « l’expérimentation » qui répond à une demande d’observation.

Les réflexions sur le sujet sont ouvertes en l’absence d’un référentiel d’évaluation.

 Références

1. Grace, S., Orrock, P., Vaughan, B., Blaich, R., & Coutts, R. (2016). Understanding clinical reasoning in osteopathy : a qualitative research approach. Chiropractic & Manual Therapies, 24, 6. http://doi.org/10.1186/s12998-016-0087-x
2. Orrock, P., Grace, S., Vaughan, B., & Coutts, R. (2014). Developing a viva exam to assess clinical reasoning in pre-registration osteopathy students. BMC Medical Education, 14, 193. http://doi.org/10.1186/1472-6920-14-193
3. Thomson, O. P., Petty, N. J., & Moore, A. P. (2013). Reconsidering the patient-centeredness of osteopathy. International Journal of Osteopathic Medicine, 16(1), 25-32. https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(12)00022-3/fulltext
4. Marc L, Merdy O, Tavernier E, Labour B, Toumaniantz G, Niel S. Ouvrons la boîte noire : intérêt de la logique floue pour modéliser le raisonnement diagnostique ostéopathique. La Revue de l’Ostéopathie. 2016 ;15:25:34. 
5. Eva, K. W. (2005). Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 6(4), 225-234. www.unige.ch/medecine/udrem/index.php/download_file/view/93/199/. www.unige.ch/medecine/udrem/files/6814/2678/6034/Eva_2005_6_p225-234.pdf
6. Charlin, B., Bordage, G., & Van Der Vleuten, C. (2003). L’évaluation du raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 4(1), 42-52. www.unige.ch/medecine/udrem/files/6414/2678/6026/Charlin_2003_4_p42-52.pdf
7. Bernard, J. L., & Reyes, P. (2001). Apprendre, en médecine (1^re partie). Pédagogie médicale, 2(3), 163-169.
8. www.sfap.org/system/files/apprendre-en-medecine-partie1.pdf
9. Bernard, J. L., & Reyes, P. (2001). Apprendre, en médecine (2^e partie). Pédagogie médicale, 2(4), 235-241.
10. www.sfap.org/system/files/apprendre-en-medecine-partie2.pdf
11. Chamberland, M. (1998). Les Séances d’Apprentissage du Raisonnement Clinique (ARC) : un exemple d’activité pédagogique contextualisée adaptée aux stages cliniques en Médecine. In Annales de médecine interne (Vol. 149, No. 8, pp. 479-484). Masson. 
12. Bourget, A. (2013). Texte lauréat du prix Jean-Marie-Van-der-Maren Concours 2013 Explicitation du raisonnement clinique : méthodologie novatrice menant à l’identification de deux étapes de développement au cours. https://www.academia.edu/23674710/Explicitation_du_raisonnement_clinique_m%C3%A9thodologie_novatrice_menant_%C3%A0_lidentification_de_deux_%C3%A9tapes_de_d%C3%A9veloppement_au_cours_des_12_mois_entourant_la_fin_de_la_formation_pr%C3%A9clinique_et_le_d%C3%A9but_de_la_formation_clinique_d%C3%A9tudiants_en_m%C3%A9decine
13. Thomson, O. (2013). Clinical decision making and therapeutic approaches of experienced osteopaths (Doctoral dissertation, University of Brighton). https://cris.brighton.ac.uk/ws/portalfiles/portal/4754058/OLIVER+THOMSON+PHD+THESIS_Redacted.pdf
14. Moore, K., Grace, S., Orrock, P., Coutts, R., Blaich, R., & Vaughan, B. (2014). Benchmarking the strategies for assessing clinical reasoning in osteopathic curricula. International Journal of Osteopathic Medicine, 17(3), 187-198. https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(14)00025-X/fulltext
15. Thomson, O. P., Petty, N. J., & Moore, A. P. (2011). Clinical reasoning in osteopathy–more than just principles ?. International Journal of Osteopathic Medicine, 14(2), 71-76.
16. Quinton, A. L’enseignement du raisonnement clinique : les stratégies diagnostique et thérapeutique, l’établissement du pronostic. Docimologie sur le raisonnement Clinique. DU de pédagogie. 2007. [Fecha de acceso 11 dic 2014]. https://natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/les-operations-mentales-du-raisonnement-clinique-cours-complet.pdf
17. Fink-Koller, B. (2007). The Integration of Clinical Reasoning in Osteopathy, S^t. Josef in der Weststmk. https://www.osteopathicresearch.com/files/original/592d5d5fd986c7780390b00723b10fb79d328c87.pdf
18. Audétat, M. C., Laurin, S., & Sanche, G. (2011). Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique-II. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape du recueil initial des données et de la génération d’hypothèses. Pédagogie médicale, 12(4), 231-236.
19. www.pedagogie-medicale.org/articles/pmed/pdf/2011/04/pmed110042.pdf
20. Charlin, B., Gagnon, R., Sibert, L., & Van der Vleuten, C. (2002). Le test de concordance de script, un instrument d’évaluation du raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 3(3), 135-144.
21. www.pedagogie-medicale.org/articles/pmed/pdf/2002/03/pmed20023p135.pdf
22. Charlin, B., Bordage, G., & Van Der Vleuten, C. (2003). L’évaluation du raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 4(1), 42-52. www.unige.ch/medecine/udrem/files/6414/2678/6026/Charlin_2003_4_p42-52.pdf
23. Nendaz, M., Charlin, B., Leblanc, V., & Bordage, G. (2005). Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement. Pédagogie médicale, 6(4), 235-254. www.unige.ch/medecine/udrem/files/3714/2678/6023/Nendaz_revue_reasoning_pedmed05.pdf
24. Berquin, A. (2010). Le modèle biopsychosocial : beaucoup plus qu’un supplément d’empathie. Revue médicale suisse, 6(258), 1511-1513. 
25. Pelaccia, T., Tardif, J., Triby, E., Ammirati, C., Betrand, C., & Charlin, B. (2011). Comment les médecins raisonnent-ils pour poser des diagnostics et prendre des décisions thérapeutiques ? Les enjeux en médecine d’urgence. Annales françaises de médecine d’urgence, 1(1), 77-84. http://archives.afmu.revuesonline.com/article.jsp?articleId=33735
26. Denoyel, N. (1999). Alternance tripolaire et raison expérientielle à la lumière de la sémiotique de Peirce. Revue française de pédagogie, 35-42. http://ife.ens-lyon.fr/publications/edition-electronique/revue-francaise-de-pedagogie/INRP_RF128_4.pdf
27. Blunt, Christopher (2015) Hierarchies of evidence in evidence-based medicine. PhD thesis, The London School of Economics and Political Science (LSE) : http://etheses.lse.ac.uk/3284/
28. Brien, R., & Eastmond, N. (1994). sciences cognitives et de l’instruction . Technologie de l’éducation
29. Barth, B. M. (2011). Le savoir en construction. Retz.
30. Le Glatin. L (2013). Vers l’accompagnement des pratiques réflexives dans la formation en ostéopathie. Duheps, mention formateur ostéopathe, Université de Tours
31. Hariveau, M. (2010). Etudiant réflexif et autonomie professionnelle. Développer une ingénierie de l’alternance en école d’ostéopathie. Duheps, mention formateur ostéopathe, Université de Tours
32. Koulaidis, V., & Tsatsaroni, A. (1999). Un cadre pour reconsidérer l’enseignement des sciences, distinguer expérimentation et expérience. Aster, 1999, 28" L’expérimental dans la classe"http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/handle/2042/8721/?sequence=1
33. Delay, R. (1996). Forming knowledge : Constructivist learning and experiential education. The Journal of Experiential Education, 19(2), 76-81.
34. Dewey, J. (1938). Experience and education. New York : Collier.
35. Lewin, K. (1951). Field theory in social sciences. New York : Harper and Row.
36. Kolb, D.A. (1984). Experiential learning. Englewood Cliffs, NJ : Prentice-Hall.
37. Piaget, J. (1971). Psychology and epistemology. Middlesex, England : Penguin Books.
38. Steinaker, N. et Bell, R.M. (1979). The experiential taxonomy. A new approach to teaching and learning. New York : Academic Press.
39. Marchand, JF (2009). L’évaluation différenciée au centre des apprentissages : Étude menée auprès de six enseignants ostéopathes. Duheps, Université F. Rabelais, Tours.  

 Notes

[1] Still, A.T. : Das große Stillkompendium, Jolandos, Pähl, 2002. L’auteur de l’article, Birgit Fink-Koller précise que la traduction des citations est sous sa responsabilité.

[2] ”Le choix de la méthode doit être décidée par l’individu" (Still, 2002, p. 503)

[3] "Et tout le monde devrait développer sa propre méthode." (Still, 2002, p. 503)

[4] "Si les ostéopathes veulent traiter avec succès ces symptômes, ils doivent trouver la cause de la perturbation et procéder comme un mécanicien. " (Still, 2002, p. 497)

[5] Isabelle Gagnon, Thèse qualitative (2010) : Anamnèse ostéopathique. Résumé de la recherche : http://osteopathiemascouche.com/wp-content/uploads/2011/10/Resume_Isabelle_Gagnon.pdf

[6] Evaluation du raisonnement clinique : le test de concordance de script par Mr Louis SIBERT, Praticien hospitalier et Professeur associé. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rouen : www-sante.univ-rouen.fr/breeze/LStcs/index.htm

[7] Interview de Jean Yves Maigne : Rhumatologue et médecin de Médecine Physique ; Praticien hospitalier à temps partiel ; Service de Médecine Physique de l’Hôtel-Dieu, Paris. Professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris par Karl Vincent DC le 12/04/2012 

[8] Source : https://www.revue.sdo.osteo4pattes.eu/spip.php?article2422

[9] The new OIA Global Report, Osteopathy and Osteopathic Medicine : A Global View of Practice, Patients, Education and the Contribution to Healthcare Delivery : https://oialliance.org/resources/oia-status-report/

[10] http://biblioboutik-osteo4pattes.eu/spip.php?article582

[11] www.persee.fr/docAsPDF/rfp_0556-7807_1999_num_128_1_1072.pdf

[12] Maggio. M (2013). Formation expérientielle et manière d’accompagner le savoir sensible de l’ostéopathe. Duheps, mention formateur ostéopathe, Université de Tours

[13] www.17marsconseil.fr/le-raisonnement-clinique-un-attracteur-etrange/. Le raisonnement clinique : un attracteur étrange par Marc Nagels, Enseignant Infirmier, formateur et chercheur en sciences de l’éducation. Cette entrée a été publiée le 14 juillet 2016.

[14] www.17marsconseil.fr/faire-lexperience-de-nest-pas-avoir-de-lexperience-de/. « Faire l’expérience de… » n’est pas « avoir de l’expérience de… ». Cette entrée a été publiée le 13 octobre 2015.

[15] Edgar Dale (1900-1985) était un éducateur américain d’une université dans l’Etat d’Ohio. Source image Wikipédia : https://fr.wikipedia.org/wiki/Formation-action

[16] Henri Boudreault : www.supor.org/representations/competence-2.html

[17] www.osteo-rennes.fr/departement-sciences-de-l-education.php