Sur ce qu’on appelle « reboutement » 2^e article

Wharton Hood, MD, MRC** : 2^e article : Sur ce qu’on appelle « reboutement » Sa nature et ses résultats*

Les premiers principes qui devraient guider le praticien lors de sa première tentative de rupture d’adhérences par manipulation, consistent à s’assurer d’une prise suffisamment ferme, à disposer d’un levier permettant d’appliquer la force nécessaire et à l’appliquer généralement dans la direction de la flexion.

 * Article paru en deux parties dans les numéros de juin et de juillet 1871 de la revue The Lancet. Traduction Pierre Tricot, novembre 2012.

1^er article : https://www.revue.sdo.osteo4pattes.eu/spip.php?article2444

** MRCS : Membership of the Royal College of Surgeons - Membre du Collège Royal de Chirurgie.

Titre original : « On the co-called “bone-setting” its nature and results » The Lancet, July 1871, p. 344-349

Les titres sont de la rédaction du Site de l’Ostéopathie

 Wharton Hood, Sur ce qu’on appelle « reboutement ». 2^e article

Les premiers principes qui devraient guider le praticien lors de sa première tentative de rupture d’adhérences par manipulation, consistent à s’assurer d’une prise suffisamment ferme, à disposer d’un levier permettant d’appliquer la force nécessaire avec la soudaineté souhaitable et à l’appliquer généralement dans la direction de la flexion ; et cela, avant toute autre tentative pour rétablir les autres mouvements. L’application de ces principes aux différentes articulations nécessite certaines modifications de détail que nous allons présenter par la suite.

Pouce et doigts sont des parties devant fréquemment être traitées, leurs articulations multiples, et notamment celles du pouce, étant particulièrement exposées aux blessures (par ex. par un coup contre une balle de cricket, ou un effort pour se protéger en cas de chute). Ces blessures sont souvent traitées par le repos. Lorsque c’est le pouce qui est atteint, et que l’on cherche un avis chirurgical, il n’est pas rare qu’une attelle soit posée et de la teinture d’iode appliquée extérieurement, tant que les symptômes inflammatoires subsistent. Parfois, également, le repos n’est que l’obéissance à un instinct du patient ; mais qu’elle qu’en soit la raison, l’immobilisation conduira souvent dans un certain nombre de cas, à une restriction douloureuse de la mobilité. Dans ces cas, voici la marche à suivre :

 Articulation inter-phalangienne

Supposons que l’articulation affectée soit une inter-phalangienne ; l’opérateur saisit fermement la phalange proximale entre le pouce et l’index de sa main gauche, plaçant la seconde phalange de son index sur la face palmaire du doigt du patient, transversalement par rapport à lui, et le pouce sur la face dorsale. Dans cette position, l’index de l’opérateur fournit un point d’appui bien stable. La phalange distale du doigt à traiter est alors saisie entre l’index et le pouce de la main droite et l’articulation est brusquement fléchie dans toute la mesure que permet le doigt servant de point d’appui. D’un mouvement continu, elle est alors, ramenée dans une position de demi-flexion et à partir de cette position, poussée en abduction, puis en adduction, dans l’étendue naturelle de mouvement permis par une articulation saine. Elle est ensuite étendue et l’opération est alors terminée. Dans les cas correctement sélectionnés, le patient sera immédiatement capable de fléchir et d’étendre le doigt sans douleur, et sera encouragé à l’utiliser immédiatement, de manière modérée. Il est tout à fait évident que continuer de maintenir le doigt au repos, ou l’immobiliser dans une attelle permettra aux adhérences de se reconstituer, ce qui entraînera la réapparition des troubles antérieurs.

 Articulations métacarpo-phalangiennes

Les articulations métacarpo-phalangiennes se traitent exactement de la même manière que les inter-phalangiennes, avec la seule différence que la plus grande taille de l’os proximal permet à l’opérateur de le saisir avec le bout de deux doigts sur la face palmaire, tandis que la proximité de ses congénères rend l’index inutilisable en tant que point d’appui transverse. Les mouvements naturels d’abduction et d’adductions sont également plus étendus. Dans certains cas, M. Hutton plaçait son pouce gauche sur la face palmaire de la tête de l’os métacarpien impliqué, fixant tout le métacarpe avec ses doigts, et poussait alors le doigt vers l’extrême flexion en plaçant son pouce droit sur la face dorsale de la première phalange et en utilisant la force nécessaire. Sur ces petites articulations, la pratique consistant à exercer une pression avec le pouce sur le point douloureux n’est généralement pas utilisable, car le point douloureux n’est pas toujours présent. Évidemment, il est probable qu’un manque de mobilité puisse être consécutif à des effusions dans les feuillets des tendons, plutôt qu’à des changements dans les structures composant l’articulation.

 Articulation du poignet

Pour traiter le poignet, en revanche, la pression du pouce devient très importante ; cette pression permet probablement à l’opérateur de fixer l’attachement proximal d’une adhérence. La manière de manipuler est exposée figure 1.

Comme il est montré, l’opérateur se tenant sur le côté du patient dont la main et l’avant-bras sont en pronation, saisit fermement l’extrémité carpienne du radius et de l’ulna avec la main gauche, tout en plaçant son pouce sur le point douloureux. Il enferme alors le pouce et le métacarpe dans sa main droite, exerce une ferme traction, imprime une légère rotation sur la main en tournant l’un des ses bords vers l’arrière, et pendant que le radius est maintenu fixé, il appuie très fermement avec le pouce gauche, fléchit soudainement l’articulation du poignet dans toute son amplitude et tout aussi soudainement, relève la main en complète extension ; pendant tout ce temps, l’avant-bras a été maintenu immobile.

Dans cette manœuvre, l’importance de la pression du pouce est manifeste ; car, étant donné que l’attache proximale d’une adhérence peut se trouver sur l’un des os du carpe, il se peut très bien qu’en étant mal tenu de l’extérieur, l’os puisse se trouver forcé hors de sa position par les forces utilisées. Avec l’aide de la pression, en revanche, un tel accident aura peu de chances de se produire et les structures adventices seront contraintes de céder.

 L’articulation du coude

Dans le cas de l’articulation du coude, la première chose que doit faire l’opérateur, c’est de découvrir la direction dans laquelle le mouvement est le plus douloureux.

Dans ce but, le bras et l’avant-bras étant fermement tenus, il amène l’articulation en flexion en poussant la main du patient vers la ligne médiane, puis la pousse dans l’autre direction. Il cherche dans quelle direction le mouvement est le plus douloureux, ainsi que le moment où la douleur est ressentie. Patient et opérateurs s’asseyent alors avec le coin de la table interposé entre-eux et l’opérateur, reposant le dos de sa main gauche sur la table, place la pointe du coude du patient dans le creux de sa main tout en le saisissant fermement comme indiqué figure 2.

En même temps, il place le pouce gauche fermement sur le point douloureux. Avec sa main droite, il saisit alors le poignet du patient. Si le mouvement le plus douloureux est la flexion accompagnée d’adduction, il tord la paume de la main du patient vers la ligne médiane et fléchit brusquement le coude, en poussant en même temps la main vers son poitrail. Si la flexion accompagnée d’abduction est plus douloureuse, la paume est tordue vers le dehors et l’avant-bras amené dans la position marquée en pointillés sur la figure. Dans de nombreux cas, les deux manœuvres doivent être accomplies, la pression du pouce étant déplacée en fonction du point le plus douloureux associé avec chacun des mouvements ; et enfin, une extension et une rotation complètes seront exécutées. La table sur laquelle la main gauche de l’opérateur doit reposer a été accidentellement omise sur le dessin.

 L’articulation de l’épaule

Pour l’épaule, le principe d’action est exactement le même et les positions relatives de l’opérateur et du patient sont montrés sur la figure 3 qui illustre également très bien les points les plus habituels pour la pression du pouce. Les lignes pointillées montrent les positions vers lesquelles M. Hutton avait l’habitude de mobiliser le bras, fréquemment en succession rapide, mais en commençant toujours par la direction dans laquelle le mouvement était le plus douloureux.

En exécutant ces différentes manipulations, la chose essentielle nécessaire, c’est, pour l’opérateur, d’avoir confiance et d’exercer vivement et instantanément toute la puissance de levier que lui permettent les membres. S’il tente de les mobiliser trop lentement, il s’arrêtera probablement, dans de nombreux cas, avant l’effet recherché – c’est-à-dire la rupture des adhérences, parce qu’il sera arrêté soit par la résistance qu’il ressent, soit par la plainte émise par le patient.

Pas besoin de démonstration pour comprendre qu’un opérateur timide peut créer des dommages par la traction sur l’articulation, qu’il ne parviendra même pas à relâcher, alors qu’un mouvement plus franc et plus rapide parviendrait à libérer le patient. Je ne suis pas loin de penser que la peur de l’inflammation articulaire entretenue par les chirurgiens se fonde, si toutefois elle se fonde vraiment sur des faits cliniques réels, presque entièrement sur les résultats d’une mobilisation passive de nature inefficace ; suffisante pour augmenter la traction nuisible d’une adhérence et en même temps, insuffisante pour la détruire.

 La nuque et les cervicales

Dans quelques cas, M. Hutton était consulté pour de la douleur dans la nuque ou les vertèbres cervicales ; et il avait l’habitude de les étirer de la manière suivante : son avant-bras gauche était placé sous le menton abaissé du patient avec la main venant entourer la base de l’os occipital. Le pouce droit était alors placé sur quelque point douloureux trouvé sur la colonne cervicale, puis le menton brusquement élevé de l’amplitude requise. Pour autant que me le permettent mes observations, les exemples de ce type ne correspondent pas à des adhérences, mais doivent généralement s’attribuer à quelque légère rigidité musculaire ou même à quelque maladie imaginaire. Les bénéfices obtenus étaient fort probablement davantage consécutifs à la douleur de l’opération et à l’effet produit par elle sur l’esprit du patient, que par quelque réel changement dans les conditions physiques concernées.

 Articulations de la cheville et du pied

La suite de cet article va concerner la présentation des méthodes de manipulation du membre inférieur. Si nous considérons les adhérences concernant l’articulation de la cheville ou du pied, la méthode pour saisir le membre et rompre ces adhérences est montrée à la figure 4, qui semble nécessiter quelques explications supplémentaires.

La partie proximale de l’articulation affectée est fermement maintenue, la pression du pouce étant établie de la manière habituelle. Le tarse est saisi de manière à fournir la meilleure force de levier possible, le pied légèrement tordu en dehors ou en dedans, puis brusquement courbé vers le haut contre la jambe, puis de nouveau abaissé. La règle veut que l’on exécute cette manœuvre deux fois – une fois le pied tourné en dedans, une fois le pied tourné en dehors ; cela sert également à s’assurer que les mouvements de l’articulation sont libres dans toutes les directions. Afin d’être certain de cette libération, la brièveté du levier rend indispensable que les mouvements soient rapides, presque soudains dans leurs caractéristiques, afin qu’il y ait réellement rupture et non pas seulement étirement de tout empêchement adventice au mouvement.

 L’articulation du genou

La méthode de pliage du genou est montrée figure 5 et nécessite quelques précisions quant à son exécution. Tout d’abord, l’opérateur place le pied du patient entre ses genoux les condyles internes au niveau du calcanéum, sous la malléole du patient, et le pied tenu entre les muscles adducteurs de ses cuisses afin de bien le saisir sur toute sa longueur.

Dans cette position, le pied sert de levier pour tourner la jambe, presque sans l’aide des mains qui saisissent la jambe du patient juste sous l’articulation du genou, avec un pouce placé, comme à l’habitude, sur le point douloureux. Par un mouvement latéral de ses cuisses, l’opérateur tourne alors le genou et, l’instant suivant, le fléchit par un mouvement simultané des cuisses et des mains. À l’évidence, ce mouvement ne peut assurer une flexion complète du genou et lorsque la limite du mouvement est atteinte, le praticien doit abandonner sa position d’origine, placer son avant bras droit (près du poignet) sous le genou, comme point d’appui, saisir la jambe du patient près de la cheville avec la main gauche et fléchir le genou jusqu’au bout. La première partie de la procédure servira à surmonter la résistance la plus importante ; tandis que la dernière partie terminera la libération commencée.

 L’articulation de la hanche

Pour s’occuper de la hanche, M. Hutton utilisait la force de levier offerte par la longueur du membre de manière fort ingénieuse, comme le montre la figure 6. La torsion étant donnée par la saisie des mains de l’opérateur, la flexion était accomplie et avec une force presque irrésistible, en redressant le corps de manière à amener le membre du patient dans la position des lignes pointillées. Lorsque cette position est atteinte, la main gauche ou droite, selon le membre traité, est glissée vers le bas de manière à venir faire pression sur tout point douloureux dans l’aine, alors même que la flexion est achevée. De cette manière, le bassin du patient est fixé sur le divan, ce qui empêche toute inclinaison de son corps en avant. Comme pour les autres articulations, la torsion est faite du côté où elle est la plus douloureuse ; et pendant l’acte de flexion, le membre est écarté de la ligne médiane s’il est plus long – rapproché s’il est raccourci.

Ces méthodes de travail avec les articulations des genoux et des hanches permettent d’illustrer fort à propos l’ingéniosité des moyens utilisés, grâce à laquelle toute aide mécanique ou instrumentale n’était pas nécessaire.

 Brodhurst, The Deformities of the human body

Dans le récent et admirable travail de M. Brodhurst [1] sur les difformités, on trouve respectivement pages 139 et 141 des dessins de dispositifs auxquels il avait recours dans les cas de fausse ankylose des articulations du genou et de la hanche ; mais, même si de tels instruments peuvent parfois s’avérer nécessaires, je pense que les méthodes que je viens de décrire sont dans quasiment tous les cas suffisantes et que lorsqu’elles sont suffisantes, elles sont nettement préférables. Elles permettent à l’opérateur de déployer autant de force qu’il est légitime ou nécessaire de déployer ; et de la déployer en conservant une constante perception et conscience musculaire, de sorte qu’alors que cela pourrait se produire dans les mains d’une personne ignorante, il serait absolument impossible à un chirurgien d’infliger la moindre blessure à des structures normales. Il y a également les avantages incidents, quoique mineurs, de l’indépendance vis à vis de tout instrument, si ce n’est de ceux dont la nature nous a dotés ; à savoir que le patient gagne le temps et le coût incident à la construction d’un appareillage, et s’évite l’inquiétude d’esprit que ne manquerait pas de produire la vue de ce genre d’appareillage.

M. Hutton avait l’habitude de faire frictionner les plus grosses articulations deux fois par jour avec de l’huile de pied de bœuf, et de les maintenir complètement enveloppées dans des cataplasmes de graines de lin pendant la semaine précédant son intervention et quelques jours après. Dans de nombreux cas, il faisait tremper l’articulation dans une eau aussi chaude que pouvait le supporter le patient pendant la demi-heure précédant ses manipulations. Il croyait que cela permettait de diminuer la résistance des muscles et le risque d’inflammation subséquente. Beaucoup de ces agissements et précautions étaient fondés sur les résultats de sa longue expérience, de sorte qu’il serait présomptueux d’inférer que l’on aurait pu se passer de cette pratique. M. Hutton était un homme perspicace et observateur et la pose de cataplasme couvrait un intervalle de temps pendant lequel il pouvait très bien perdre son patient. Je ne crois pas qu’il aurait adhéré à cette coutume sans avoir de bonnes raisons de penser qu’il aurait encouru quelque risque à les abandonner. En tout cas, cela distrayait et satisfaisait le patient et conférait un caractère cérémoniel à la manipulation finalement pratiquée pour cette cure.

Concernant l’épaule ou la hanche, parmi les symptômes que M. Hutton avait coutume de considérer comme preuve d’un os « démis » (c’est-à-dire comme évidence de l’existence d’un état de choses pour lesquelles il pouvait agir positivement), il y avait l’apparition d’une douleur aiguë au réveil dans l’articulation ou à proximité, amenant le patient, s’il s’agissait d’un enfant, à pleurer au moment de son réveil. Je suppose que la mobilisation libre de l’articulation dans la période de semi conscience précédant le réveil excitait dans ce cas la douleur.

 Le rhume de hanche

À cause de sa susceptibilité à quelque maladie articulaire de nature destructrice, à cause de la nature insidieuse des symptômes par lesquels ces maladies s’accompagnent parfois, et de par la manière dont l’articulation est recouverte d’importantes structures, la hanche semble probablement être une partie du corps qu’il pourrait être particulièrement dangereux de laisser traiter par une personne malhabile. Je ne parviens pas à admettre que M. Hutton ait appris cette leçon par l’expérience, car il était non seulement extrêmement attentif dans son examen de la hanche, mais aussi parce qu’il semblait également, à ce qu’il m’a semblé, particulièrement désolé lorsqu’il trouvait une raison de ne pas s’en occuper.

J’ai vu avec lui un exemple qui eut, je pense, une heureuse fin bien que je ne pus le comprendre sur le moment ; Cela étant, depuis la publication par M. Teale (2) de ses cas de simulation de maladie de hanche par suppuration de la bourse située au-dessus du grand trochanter, j’imagine qu’une telle condition ait pu être la cause de ma perplexité. Ce qui suit est un résumé du cas : un garçon fut heurté à la hanche par un poney et la blessure produisit des symptômes ressemblant à ceux d’un rhume de hanche (morbus coxae), pour lesquels le garçon fut traité. Finalement, il fut amené à M. Hutton qui déclara que sa hanche était « démise » et qui la traita de sa manière habituelle. Après quoi, le garçon vit sa douleur augmenter de manière importante. On lui recommanda des cataplasmes. Cinq jours plus tard, ses amis indiquèrent qu’il était encore plus mal et qu’une grande quantité de pus s’était évacuée. Je prévoyais pour ce cas l’issue la plus mauvaise possible et supposais que la mobilisation avait provoqué quelque dommage ; mais un mois plus tard, je rencontrai le garçon déambulant dans la rue, en très bonne forme, ne souffrant d’aucune douleur et présentant seulement une boiterie à peine perceptible.

M. Hutton nourrissait la très ferme croyance que dans tous les cas de maladie de la hanche, l’origine du dommage était une chute ou un coup sur la partie, conviction que n’ébranlait jamais l’absence d’un tel incident dans le récit que faisait le patient ou ses amis. Il maintenait avec certitude que les chocs et les coups étaient souvent ignorés par les parents et qu’ils étaient rapidement oubliés non seulement par les enfants, mais également, s’ils n’étaient pas immédiatement suivis de maladie, par les enfants plus âgés. Les cas de hanches pour lesquels il était le plus utile étaient probablement ceux dans lesquels, après la blessure, la hanche avait été volontairement maintenue au repos, par peur de déclencher la douleur, ou dans lesquels quelque dégât inflammatoire avait existé à l’extérieur de l’articulation et avait maintenu toutes les parties dans un état de quiescence non naturelle. Un test auquel il attachait de l’importance, et qui signait clairement des dommages extra-articulaires, différents de dégâts intra-articulaires, était qu’en l’absence de douleur lors d’une pression ou de chocs appliqués directement sur le talon, la douleur était pourtant ressentie par le patient en appui ferme sur le talon posé au sol, lorsqu’il tentait de tourner le pied en dehors ou en dedans, en utilisant le talon comme pivot. Un signe d’importance analogue était la production de douleur en se penchant en avant.

 Intérêt des méthodes utilisées par les rebouteux

En réexaminant toute cette question, il me semble que l’intérêt des méthodes utilisées par les rebouteux tient essentiellement au fait qu’elles mettent en lumière les moyens grâce auxquels le recours à ces méthodes pourrait être évité. Cela nous apprend qu’il existe des cas, voire des classes de cas très communément traités par repos imposé ou seulement encouragé, dans lesquels le repos peut-être tellement poussé qu’il en devient préjudiciable. Dans toutes les formes d’inflammations proches d’une articulation, mais extérieures à elle, dans l’environnement des fractures et dans les entorses ordinaires, il est certain que de la substance est susceptible de se diffuser au sein des tissus, de s’organiser, de se solidifier et de se rigidifier. Il arrive probablement souvent que l’inflammation autour de l’articulation soit confondue avec une inflammation interne ; mais dès l’instant où l’attention des praticiens se verrait dirigée vers la possibilité d’une telle erreur, ils trouveraient de nombreux cas dans lesquels elle pourrait être évitée grâce à une analyse attentive des symptômes existants. Après les articles de M. Teale et du D^r Macnab auxquels je me suis déjà référé, aucun chirurgien ne devrait, dans le futur, être trompé par les cas tels que ceux qu’ils ont évoqués ; et la hanche n’est pas la seule articulation susceptible de se trouver fixée par de la contraction musculaire et d’autres changements consécutifs dans les bourses séreuses situées à proximité.

Dans ces exemples de dommages externes aussi bien que dans l’événement non rare d’une partie de la capsule ou de la membrane synoviale d’une articulation douloureusement se trouvant pincée entre les extrémités des os, le chirurgien devrait chercher à éliminer l’idée d’une maladie intra-articulaire ; puis, ayant fait cela, devrait, en utilisant l’aide d’un support externe approprié, encourager la reprise modérée des mouvements ordinaires. Dans le traitement des fractures, l’intensité de la douleur peut impérativement empêcher de commencer une mobilisation passive précoce des articulations du membre affecté, et pousser à renvoyer dans son foyer un patient chez qui ces précautions ont été négligées en le considérant comme traité, dans l’espérance totalement infondée que la raideur se guérira toute seule. Ces dernières années, plus particulièrement dans les fractures de l’avant-bras, je me suis fait une règle de mobiliser les articulations fréquemment dès le début du traitement, en prenant un par un, le pouce, les doigts, le poignet et le coude, tout en maintenant en même temps fermement les os fracturés.

Pour ce qui concerne les entorses, et plus particulièrement les plus embarrassantes de toutes, les entorses de la cheville, le traitement depuis longtemps utilisé et préconisé par mon père, le D^r Peter Hood (3), répondra totalement à la difficulté. Il consiste essentiellement en l’application attentive de bandes sur la partie affectée et en l’utilisation immédiate, mais précautionneuse du membre.

Je ne puis conclure cet article sans exprimer ma reconnaissance pour le généreux support qu’a témoigné l’ensemble de la profession pour cette humble tentative destinée à apporter quelques profits à la profession, en dehors du camp des philistins (4).

 Conclusion

Ce que j’ai écrit a, j’en ai tout à fait conscience, généré beaucoup de commentaires dans certains cercles ; et quelques reproches m’ont même été adressés, non seulement pour avoir, comme je le conçois, rendu justice au personnage particulier qu’est M. Hutton, mais également sur le fait d’avoir indûment exagéré ses succès en omettant de mentionner le mal qu’il aurait perpétré, à ce qu’on m’a dit. Ceux qui me critiquent devraient se souvenir que j’ai assisté à ses pratiques pendant un temps relativement court et à un moment de sa carrière où sa longue expérience lui avait sans doute permis d’établir les règles permettant de discerner les cas dans lesquels ses mouvements risquaient d’être nuisibles. Ils doivent également se rappeler que la tendance naturelle des patients à qui on a fait du tort, c’est d’aller voir ailleurs. En tous cas, que ce soit pour l’une ou l’autre de ces causes, très peu, voire aucun préjudice porté aux gens qu’il a traités ne m’a été rapporté ; et les résultats de son traitement lorsqu’il n’était pas bénéfique étaient généralement sans conséquences. Mais même s’il n’en avait pas été ainsi, j’aurais considéré le tort comme étant sans importance pour nous – résultat logique du manque de connaissance en anatomie et en pathologie, facile à résoudre par l’acquisition de ce savoir. En revanche, je fus étonné et souvent non moins mortifié devant le nombre et la variété d’exemples dans lesquels les manipulations que j’ai tenté de décrire ont été suivies d’une guérison quasi immédiate.

Il s’agit là d’un simple fait, l’un de ces faits dont devrait tenir compte quiconque désire estimer la perte pour la profession aussi bien en argent qu’en réputation, consécutive à la négligence de toutes les vérités contenues dans ce que j’ai écrit, et notamment que M. Hutton était consulté par plus de mille personnes chaque année, et que pratiquement toutes avaient auparavant été suivies par un traitement médical.

Upper Berkeley Street, février 1871.

 Notes

1. Bernard Edward Brodhurst, The Deformities of the human body. J. & A. Churchill, 1871. http://books.google.fr/books?id=5sj5hwPPNUEC (consulté le 11 novembre 2012) [Note du webmestre].

2. Voir The Lancet, janvier 1871, p.22-23 : T. Pridgin Teale, M.A., F.R.C.S., Surgeon to the General Infarmery at Leeds.On the simulation of hip disease by suppuration of the bursa over the trochanter major.

3. « On the treatment of Sprained Ankle. » Chruchill, 1868.

4. Philistin : personne à l’esprit vulgaire ou borné, ne s’intéressant ni aux lettres, ni aux arts, ni à la nouveauté (N.d.T.).