Douleur et Enfant

Douleur et Enfant, le point de vue de l’ostéopathe pédiatrique.

 Douleur et Enfant, le point de vue de l’ostéopathe pédiatrique

Nombre de parents, mais quelquefois des thérapeutes, se déclarent impuissants devant un enfant (nouveau-né, nourrisson) qui présente des pleurs non soulagés par l’alimentation, la consolabilité, la calinité ¹, etc… et un enfant plus grand disant très souvent j’ai mal à …

On ne peut pas s’intéresser à la douleur de l’enfant sans se référer à sa croissance, cet aspect du développement a été longuement détaillé dans un article de posturologie de 2012 ², etc.

Aussi avant d’évoquer la « douleur », on se doit de connaître la mise en place de la posture du fœtus et de l’enfant (dès sa naissance, à terme, voire prématurée ou post-terme), jusqu’à l’âge adulte, et avoir des connaissances approfondies sur le développement neuro-sensori-moteur notamment la mise en place de la myélinisation^3,4,5. Cet aspect du développement est donc essentiel mais aussi complexe tant la posture infantile est en constante évolution jusqu’à la fin de l’adolescence ^6,.

Les connaissances préalables : évolution de la posture, développement anatomo-physiologique et sensori-moteur, mais aussi biologique, sont indispensables pour décrypter les signes cliniques chez l’enfant douloureux, surtout si cette souffrance est le reflet d’une pathologie, plus au moins complexe et/ou grave, pas encore diagnostiquée.

L’enfant n’est jamais comparable à une miniature d’adulte, il en est de même pour sa posture.

Développement somatique

Les deux premières années, le rapport tête/corps, avec le poids crânien, sera donc prépondérant, la tête, avec sa croissance rapide, sera extrêmement tributaire de la gravité ³.

La mise en place des courbures rachidiennes et de la stabilisation de la tête est progressive.

Dans le premier trimestre, la posture semi-fœtale est en grande cyphose alors que la posture érigée n’arrive qu’à la fin de la première année. Le rachis sera droit, sans courbure : les lordoses ne commenceront à être apparentes qu’au cours de la 3^e année. Avec le développement de la partie basse de l‘écaille, sous la traction du SCOM*, on peut avoir une impression erronée d’existence d’une lordose cervicale précoce, pourtant en fin de première année le rachis cervical est, radiologiquement, encore droit avec des vertèbres cubiques.

« La posture infantile étant constamment changeante, le nourrisson, l’enfant, devra sans cesse s’adapter à ce schéma corporel à géométrie variable jusqu’à la fin de l’adolescence. » ²

Ce sont tous ces éléments dont il faudra tenir compte dans notre abord ostéopathique de l’enfant ⁷, et encore plus précautionneusement pour celle d’un enfant douloureux. ^2, 8 ,9

Douleur chez le nourrisson, le jeune enfant 

« La douleur est uneexpérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion tissulaire réelle, potentielle oudécrite dans les termes d’un teldommage. » pour l’IASP (International Association for the Study of Pain). Cette définition, complète et exhaustive, n’est pas applicable au nourrisson, au jeune enfant car elle implique qu’il sache parler pour décrire sa douleur ¹⁰.

« La douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans l’ontogenèse pour servir comme un signal d’alarme d’une lésion tissulaire »pour Anand et coll. ¹¹.

Cette définition convient mieux pour définir la douleur infantile pour la communauté scientifique.

Alors que les voies de la douleur sont déjà fonctionnelles, la maturation des fonctions inhibitrices est loin d’être achevée pour pouvoir lutter efficacement contre les sensations douloureuses.

Types de douleurs.

Pour l’enfant comme pour l’adulte, on discrimine plusieurs types de douleur ^12,13.

1. douleurs de nociception,
2. douleurs neuropathiques
3. douleurs médiées par le sympathique
4. douleurs psychogènes
5. douleurs sine mediatis ou idiopathiques

Le nouveau-né, le petit enfant, ne peut ni décrire sa douleur ni la cibler. Ce sont les soignants, aidés par l’entourage, qui doivent décrypter les signes cliniques.

Avant l’âge de 36 mois, l’auto-évaluation est rarissime.

Très tôt, les échelles d’hétéro-évaluation¹⁴ permettent de coder la douleur, et si besoin est, de mettre en place une thérapeutique.

Douleurs et stades du développement

Plus tard, la possibilité de décrire la douleur est liée au stade du développement. Pour l’ostéopathe, comme pour les autres soignants, il va être essentiel de définir, en fonctions des moyens de communications de l’enfant (le modèle de Piaget ¹⁵ étant le plus utilisé) ce qu’il comprend de sa pathologie et de sa douleur.

Chaque type de douleurs ne figure pas un événement sensoriel isolé, mais dépend d’un contexte et a une signification associée. On peut distinguer plusieurs composantes au nombre de quatre : sensori-discriminative, affectivo-émotionnelle, cognitive, comportementale.

La description de la douleur ressentie passe principalement par le langage, elle ne peut être exposée par le petit enfant ; plus tard elle dépendra de l’âge et du développement cognitif.

C’est à partir de toutes ces connaissances que nous pourrons prendre en charge l’enfant douloureux.

Les voies afférentes de la douleur sont composées de différentes fibres. La plupart sont de petit diamètre et ont une vitesse de conductions lentes ; les fibres C, 60 à 90 % de l’ensemble des fibres afférentes cutanées sont amyéliniques, tout comme les fibres afférentes viscérales, elles sont matures dès la naissance. L’expérience douloureuse du nouveau-né (du jeune nourrisson) est donc parfois très importante puisqu’elle est encore peu modulée.

Quelque soit l’âge de la prise en charge douloureuse, le thérapeute a à sa disposition de nombreuses échelles pour l’évaluer.

L’interrogatoire des parents ou de l’enfant plus grand sera essentiel pour connaître le type de la douleur et ses composantes.Il faudra connaître toutes les données sur l’histoire de l’enfant, les antécédents familiaux, son origine, l’histoire de la grossesse et de l’accouchement, et toutes les données cliniques et l’ensemble des examens complémentaires jusqu’au jour de la consultation.

Pour le médecin, comme pour l’ostéopathe, consultant dans un Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, la prise en charge de l’enfant commence comme une véritable enquête policière.

Parfois agité, voire très agité, lorsque la douleur persiste, le nourrisson, l’enfant peut présenter une atonie psychomotrice, la régression est fréquente.

Si l’expérience douloureuse débute très tôt « les conséquences de ce traumatisme sur la plasticité cérébrale pourront faire le lit d’une maladie chronique douloureuse »¹².

Posture et Douleur

Dans les premiers mois, dans une posture confortable, le nouveau-né serein pendant une période d’éveil, va répondre aisément aux sollicitations de son entourage.

Pourtant, lors d’épisodes de pleurs difficiles à calmer, il apparaît parfois qu’un « simple » changement postural va exacerber les pleurs ou au contraire les calmer : trouver des postures confortables durables dans le temps est parfois difficile⁸.

La posture semble inconfortable, voire douloureuse, l’enfant peut présenter une hypertonie axiale voire une hyper-excitabilité centrale ⁵.

L’hypertonie se manifeste souvent par de l’hyperextension cervico-dorsale, maintenant un torticolis congénital ou d’un autre type, Il peut aussi être le reflet d’une pathologie tel le syndrome de Sandifier pour certain RGO, liés ou non à une allergie ^{5,16,17,18,19}.

L’hyperflexion, quand à elle, réduit la taille des voies aériennes supérieures, elle est susceptible d’augmenter les troubles respiratoires préexistants, voire d’en induire. ²⁰

Dans certaines postures, les mécanorécepteurs peuvent être fortement stimulés, ce qui entraîne la mise en jeu des nocicepteurs, secondairement à une lésion mécanique. 

Quelques postures atypiques, voire inconfortables, peuvent, au fil du temps, devenir douloureuses. En limitant le jeu articulaire, elles rendent la posture franchement algique et peuvent pérenniser nombre de troubles ^2,7,8. 

Chez la plupart des enfants douloureux, on retrouve une dystonie ^2,12,13 avec un trouble postural suite à des chocs, des fractures, des interventions chirurgicales, algoneurodystrophie, un SADAM qui révèle une asymétrie faciale ou des pathologies plus sévères : scolioses importantes, neurologiques, un syndrome d’Ehlers Danlos, dont la prévalence est selon le P^r Hamonet ²¹, très sous-estimée.

Pour les enfants ayant eu une paralysie cérébrale (cerebral palsy), hémiplégie, diplégie spastique, etc., la mobilisation du (des) membre(s) déclenche des douleurs importantes.

Pour la majorité des enfants traités, l’hypnose sera d’un grand secours ; elle est quotidiennement employée dans nos consultations.

Le syndrome de Sandifer (torticolis par abaissement de la coupole diaphragmatique gauche pour soulager la douleur épigastrique) du à un RGO* très algique ; pour l’ostéopathe, Il importe de ne pas réaliser de mobilisations de la région cervicale. Les douleurs viscérales (oropharynx, œsophage) seront médiées par le sympathique et les voies afférentes ^16,17,18,19 mais plutôt dorsales.

Quand l’enfant a enduré de longues périodes douloureuses, l’atonie psychomotrice peut survenir. C’est parfois le cas d’anciens prématurés, après une période d’hospitalisation, qui ne sourient pas ; mais aussi des adolescents qui marquent un désintérêt pour tout, suite à une longue période algique ^12,13.

En HDJ, hospitalisation de jour, les enfants de tous âges, viennent consulter en Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur ; les motifs de consultation de l’enfant très algique dont la douleur est en train de devenir chronique, sont multiples.

Le choix des intervenants : acupuncteur, ostéopathe, etc., dans l’équipe est fait en amont, en fonction du type de douleur et de ses localisations.

Pour l’équipe pluridisciplinaire le médecin, l’ostéopathe, le psychologue, l’enquête permettra de mener au ce sera une véritable enquête policière pour rechercher le moindre détail qui va nous aidera à poser un diagnostic et donc permettre de faire pour un traitement adapté.

L’interrogatoire est primordial, il doit être scrupuleux sur l’ensemble des données médicales, les antécédents familiaux, et les épisodes douloureux antérieurs. La localisation précise par l’enfant sur des schémas est aussi une aide précieuse.

La psychologue va s’occuper du ressenti de l’enfant et de ses rapports avec son entourage (familial, scolaire, etc.).

L’examen clinique et neurologique est essentiel. Le médecin, comme l’ostéopathe va utiliser les points Trigger.

Le bilan ostéopathique fait partie intégrante de cette enquête. L’ostéopathe va s’intéresser à la posture, étude de marche, etc ;)

Si besoin est, l’équipe peut être aidée par des examens complémentaires pour parfaire le diagnostic, puis effectué ses renseignements, et/ou s’adjoindre le concours d’un médecin spécialisé : neurologue, orthodontiste, gastro-entérologue, etc.

Après avoir éliminé toutes contre-indications, le traitement n’interviendra que si l’indication est avérée, le diagnostic ostéopathique est posé et le traitement est effectué par l’ostéopathe.

Prise en charge ostéopathique.

Après avoir éliminé les contre-indications aux mobilisations ostéopathiques, fait un examen de la marche, et un examen clinique poussé, la phase suivante sera de mobiliser les sous-croisements suturaux, une compression synchondrale, une dysfonction articulaire, les tensions des fascias, les contractures musculaires, un dysfonctionnement viscéral, d’autres troubles, afin de retrouver un fonctionnement physiologique optimal.

Les techniques ostéopathiques doivent être précises en s’intéressant électivement aux zones dysfonctionnelles, adaptées à l’âge de l’enfant, en tenant compte du système sous-cortico-spinal très prégnant la première année (hypertonie, hyperextension) ^5,7,8.

Chez l’enfant plus grand, il faudra fréquemment détourner son attention, le distraire : une comptine chantée par le maternant, des bulles, des jeux laissant le temps au professionnel de faire son travail et bien sûr l’hypnose ¹³.sera une aide majeure. L’équipe médicale utilise quotidiennement l’hypnose à l’hôpital Robert Debré tant pour les enfants hospitalisés qu’en HDJ* .

La prise en charge ostéopathique (une à deux consultations), par des mobilisations douces et précises, va restituer la physiologie articulaire, détendre les haubans musculo-tendineux et pour autoriser le retour à une posture adaptée à l’âge du nourrisson, de l’enfant et non douloureux.

Pour les enfants présentant des séquelles neurologiques douloureuses (rétraction musculaire, etc.), 3 à 4 consultations annuelles peuvent aider l’enfant à récupérer une fonction musculaire initialement déficiente.

 Pour conclure

L’efficacité du traitement ostéopathique n’est pas encore prouvée selon « l’Evidence Based Medecine ».

Cependant, chez le nourrisson, la mise en place d’un développement harmonieux taille, PC, poids, la diminution importante des temps de pleurs mais aussi l’augmentation du temps de sommeil de l’enfant dès la première semaine suivant la consultation ostéopathique nous incite à le penser. De même, à la période infantile et à l’adolescence le retour par la parole « je n’ai plus mal » et le retour du dialogue avec l’entourage montre que l’enfant a moins de douleur.

Avec les autres soins de l’équipe d’évaluation et de traitement de la douleur, la prise en charge ostéopathique pédiatrique va fréquemment améliorer l’état de l’enfant, de l’adolescent, et réduire un RGO, corriger un torticolis, diminuer l’hypertonie axiale, la spasticité d’un membre etc., « gommer » l’inconfort, voire les stigmates de l’expérience douloureuse précoce (ou plus tardive), et aider à retrouver ou à mettre en place un lien mère-enfant, familial et/ou social plus serein.

 Remerciements à

- Chantal Wood et à toute son équipe pour leur disponibilité, leur enseignement et leur confiance.
- D^r Chantal Wood : Pédiatre, Anesthésiste, Chef du Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur - Hôpital R. Debré – Paris CHU de Limoges

Conseils de lecture

Les conseils aux parents de la SEROPP www.seropp.org/pdf/Conseils_aux_parents_18juillet2012.pdf

  Abréviations

AC : âge corrigé
PC : périmètre crânien
IASP : International Association for the Study of Pain
HDJ : Hospitalisation de jour
RGO : reflux gastro-œsophagien
SADAM : syndrome aldystrophique de l’articulation temporo-mandibulaire
SCOM : muscle sterno-cleido-occipito-mastoïdien
SNC : système nerveux central
POPB : paralysie obstétricale du plexus brachial

 Bibliographie

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9. SEROPP Conseils aux parents www.seropp.org/pdf/Conseils_aux_parents_18juillet2012.pdf
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