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SDO 4 - À propos de l’étude sur la fiabilité de l’ostéopathie viscérale

Rédaction et Comité de lecture du SDO
Créé le : dimanche 20 janvier 2019 par Jean Louis Boutin

Dernière modificaton le : lundi 21 janvier 2019

« Les recherches entreprises sur le modèle de l’Evidence-based Medicine posent un problème à l’ostéopathie, focalisée sur la singularité de ses patients. Comment utiliser un modèle d’évaluation qui s’appuie sur des faits pour une thérapeutique dont une part conséquente des résultats dépend de la relation patient/thérapeute ? Comment utiliser une évaluation qui se veut analytique pour une approche de la santé fondamentalement systémique ?  » Portière, 2015, p.7 [1].

L’étude de CORTECS [2] que nous publions dans le n°3 de La Revue du SDO [3] confirme le peu de ressources scientifiques en ostéopathie viscérale par manque de solidité des publications. Les points positifs de cette revue systématique montrent l’importance de la rigueur et de la méthodologie pour ceux qui veulent se lancer dans des études selon le principe EBM. Ce type d’étude soulève le problème d’ordre épistémologique, qui semble récurrent dans le domaine de la recherche en santé, de savoir quelle méthodologie est adaptée à la conduite de recherches et à l’évaluation de l’efficacité de pratiques telles que l’ostéopathie qui ne peuvent être comparées à l’administration d’un médicament ou à la prescription d’une technique. Elle souligne également que faire de la recherche et publier dans des revues scientifiques (avec peer-review) peut se retourner contre l’ostéopathie. Cela ne signifie pas que les études publiées sont mauvaises mais qu’elles ne répondent pas à la question posée par les auteurs de cette revue systématique.

Le pourquoi de cette étude

Une première question se pose : cette étude est le résumé d’un rapport sur le même sujet commandé par le CNOMK en 2016 et qui vient d’être publié [4]. : Pourrait-on connaître ce qui motive cette demande ? Cette étude n’aurait-elle pas pour but de vérifier que l’ostéopathie, selon les normes édictées et imposées par le CNOMK, n’est pas conforme à sa déontologie ? Et ne permettrait-elle pas ainsi au CNOMK d’éditer une recommandation, qui s’impose à tous ses membres, vis-à-vis de l’ostéopathie viscérale comme celle qu’il a publiée sur l’ostéopathie dans le champ crânien ? Cela ne veut pas dire que l’ostéopathie viscérale n’est pas conforme en général aux critères de la pratique ostéopathique telle que définie par l’OMS. Il est à noter que, bien avant la publication de cette revue, les auteurs s’étaient déjà prononcés a priori sur l’ostéopathie viscérale en l’évoquant en ces termes dans leur rapport sur l’ostéopathie crânienne : « L’ostéopathie viscérale repose sur la gageure [5] suivante : la perte de mobilité d’un organe pouvant entraîner une maladie, restaurer celle-ci augure d’une probable guérison » [6]. Pouvait-on dès lors attendre un résultat autre que celui-ci ?

Un problème de modèle épistémologique ou de paradigme

Avant et afin d’évaluer une pratique, il faut connaître son champ théorique et pratique pour choisir la méthodologie la plus adaptée à son étude. Si l’ostéopathie s’inscrit dans un modèle qui prône la complexité, la variabilité du praticien, la diversité des techniques et que son évaluation ne peut se faire en dehors de ce paradigme, alors elle est en droit de dire que l’étude présentée même si elle est bien menée ne peut conduire qu’à ce résultat et qu’elle montre l’insuffisance de la science qui ne répond pas à la problématique de l’ostéopathie.

Il est temps que l’ostéopathie définisse son modèle épistémologique et écrive sur ce sujet en créant ses propres normes d’évaluation plutôt que d’être soumise à des règles d’évaluation peu adaptées à l’ostéopathie, qu’elles s’appellent EBM ou autre. Que serait une Ostéopathie Basée sur les Preuves ? Est-elle souhaitable ? Et est-elle cohérente avec le paradigme de l’ostéopathie ?

L’utilisation systématique et exclusive des méthodologies EBM pour analyser l’efficacité des techniques ostéopathiques, qu’elles soient manipulatives, crâniennes ou viscérales, relèvent effectivement de l’abstraction : ces études expérimentales ne reflètent pas la pratique réelle de l’ostéopathie, elles ne sont pas facilement applicables sur le terrain parce qu’on ne trouve jamais ce type de patient et qu’on n’exerce jamais le seul protocole expérimental. Elles n’ont donc pas pour projet de conclure sur le réel.

Ce type d’études peut avoir un intérêt ponctuel pour étudier un mécanisme très finement identifié auparavant. Mais, comme nous le savons tous, un traitement ostéopathique n’utilise pas une seule technique. D’ailleurs, même en allopathie, il ne viendrait à l’idée de personne de confondre l’efficacité d’un médicament avec celle de la consultation médicale qui, si elle est bien menée, apporte au patient des bienfaits au delà de la simple prescription médicamenteuse… Et la conclusion de l’étude auraient dû remarquer que l’analyse des données issues des études parcourues ne permettent pas d’établir, pour le moment, la fiabilité des études menées sur les tests d’ostéopathie viscérale à l’aide des outils mathématiques que CORTECS a choisis d’utiliser et dont CORTECS dispose à ce jour, outils contenus dans le paradigme scientifique actuel et étudiés uniquement à travers le prisme de la méthodologie employée. Les ostéopathes n’ont pas accès actuellement aux outils d’analyse qui permettraient de récolter les variables pertinentes avant et après traitement. Car, comme le souligne parfaitement Michel Serres,

« Les Lumières nous ont donné l’idée qu’il n’y avait de raison que dans la science et qu’il n’y avait de science que de raison, alors qu’il y a de la raison dans beaucoup d’autres domaines. Les Lumières nous ont fait croire à l’unitarisme entre science et raison  » [7].

Il semble donc nécessaire de dissocier deux types d’études différentes et complémentaires, l’une pour bien identifier la réponse de l’organisme à un impact ponctuel d’un stimulus précis, l’autre destinée à évaluer l’efficacité d’actes complexes sur des patients présentant, par exemple, une symptomatologie précise consécutive à une étiologie clairement identifiée.

Il serait également intéressant que les ostéopathes s’informent des modalités de recherche et de publications inspirées par la méthodologie de l’évaluation économique des programmes de santé [8], et pas seulement des statistiques professionnelles [9]. Dans ce domaine, il existe des opportunités pour mettre en avant ce qu’apporte vraiment et concrètement l’ostéopathie dans le quotidien.
De la méthodologie employée …

Cette étude semble bien menée sur le plan méthodologique. Toutefois, on peut remarquer une certain forme de subjectivité dans la conduite de la recherche. En effet, les critères d’inclusion, le choix d’analyser les risques de biais ne laissaient pas beaucoup de place à d’autres résultats. Bien qu’il ne soit pas question ici de remettre en cause ni le sérieux de l’étude ni la compétence des auteurs, il aurait été appréciable que dans la discussion, ceux-ci nous disent si de telles études ont été réalisées sur d’autres thérapies manuelles conventionnelles et ont montré des résultats positifs. Car on peut se demander si l’exigence demandée dans cette étude est accessible et réalisable, voire si elle existe vraiment. Comme de poser la question à CORTECS : présentez nous une étude qui montre que ce que vous reprochez à l’ostéopathie ne peut être reprochée à d’autres pratiques non conventionnelles ?
…et de la méthodologie d’évaluation

L’ostéopathie se doit de développer des méthodologies d’évaluation spécifiquement adaptées à des pratiques intégratives [10] afin de rendre compte du bénéfice pour le patient de la mise en œuvre d’un ensemble de techniques au cours d’une séance. L’ostéopathie n’est pas la seule à s’interroger sur ce sujet, un groupe de thérapeutes spécialistes en méditation de pleine conscience, doutant de la trop grande efficacité démontrée par les études sur leur pratique, a commencé récemment un travail en ce sens, partant également du constat que l’EBM n’est pas adaptée à leur démarche (Le Monde du 10 janvier 2018).

Sur les choix d’inclusion/exclusion des études

Les critères d’inclusion des études sont extrêmement sévères, ce qui semble normal et ambitieux pour l’ostéopathie : les résultats doivent donc être interprétés sur la base des exigences imposées par les auteurs. Si les résultats avaient été positifs cela aurait exceptionnel pour l’ostéopathie et même du jamais vu, y compris pour la kinésithérapie. Il faut tout de même se rappeler que la kinésithérapie autorise des pratiques sur la base d’un consensus professionnel (plus bas niveau de l’échelle EBM).

Sur 1413 articles référencés, 1318 sont exclus sur la seule lecture du titre pour les études sur l’efficacité et 441 sur 455 sont exclus pour l’étude de fiabilité inter et intra-observateur. On peut se demander si cette revue systématique n’est pas passée à côté d’études intéressantes. Ainsi les auteurs n’ont pas étudié l’ensemble des travaux de Finet et William [11] ni ceux de Alain Métra [12]. Il est vrai que ces travaux ont été publiés par eux-mêmes et n’ont pas fait l’objet de publication dans les revues scientifiques. Cela pose la question du choix des critères d’inclusion qui est tellement élevé qu’il élimine un maximum d’études, et également celle de la possibilité de publication pour des équipes en dehors des laboratoires institutionnalisés !. Peut-être était-ce aussi le but recherché...

Précisions de la Rédaction : Le Rapport complet n’était pas publié au moment où nous avons étudié l’article de Cortecs publié dans le BMC. Or, dans le rapport publié le 23 mars 2018, les travaux de Finet et William sont analysés. Par contre ceux d’Alain Métra n’ont pas pu l’être puisque le livre auquel nous faisons référence a été publié fin 2017.

Les 6 articles retenus confirment également les erreurs récurrentes retrouvées dans les essais ostéopathiques. Le vrai problème réside dans la nature des recherches et les moyens mis à disposition des ostéopathes. Ils existent des personnes qualifiées pour répondre à des questions dans des domaines divers. Il est donc primordial que les ostéopathes posent les bonnes questions aux bons interlocuteurs. Concernant les recherches sur les actions du traitement ostéopathique, il est intéressant d’envisager des voies différentes pour l’approche viscérale qui sont déjà proposées par les neurosciences appliquées à l’ostéopathie [13], les propositions d’informations [14], et de formations [15].

De la discussion de l’étude

Dans la partie « Discussion », les auteurs font des recommandations pour améliorer la méthodologie d’évaluation, (éviter les études menées par des étudiants, détailler plus la méthodologie, éviter les études qui excèdent 1 jour). Ces recommandations sont valables pour toutes les approches qui veulent se soumettre à l’EBM ou pour les études qui respectent les critères de recherche scientifique au-delà de l’EBM. Cette discussion ne va cependant pas au fond des choses. Les auteurs ne s’interrogent pas sur leur choix méthodologique et ne font pas véritablement de recommandations concernant spécifiquement la problématique de la recherche en ostéopathie dont les concepts et les méthodes de travail diffèrent de ceux de la médecine et de la kinésithérapie. Et notamment à propos de la fiabilité inter et intra opérateur : est-elle un critère de scientificité ? Cela doit pouvoir se discuter car, en ostéopathie, il est extrêmement difficile de trouver la même chose avec deux opérateurs distincts ou le même opérateur à deux temps différents. Est-ce un problème ou est-ce un point fort de l’ostéopathie ? Avant de décider que cela disqualifie l’ostéopathie, il faudrait pouvoir en discuter plus à fond. De même, recommander une standardisation des pratiques peut conduire à une uniformisation et à produire des résultats qui ne reflètent pas le "réel". Des études pragmatiques peuvent étudier la pratique comme elle est, c’est à dire sans modifier le terrain et non dans des conditions expérimentales en dehors du terrain. Il y a là un cadre qui paraît restrictif limitant les possibilités et les formes d’évaluation de l’ostéopathie.

Conclusion

Cette étude dont la méthodologie EBM ne semble pas être adaptée à une évaluation de l’ostéopathie qui est une médecine holistique - et pas seulement une simple thérapeutique - montre ainsi ses limites, d’autant que les nombreux biais sélectionnés a priori pervertissent considérablement l’exploitation d’une revue qui se qualifie de systématique. De ce fait, la conclusion de cette étude ne peut pas refléter la réalité de l’ostéopathie viscérale, tout au plus concerne-elle une absence de corroboration dans l’efficience, viciée par des tests dits d’ostéopathie viscérale dans l’exploitation seulement de certaines études. Évaluer une technique ostéopathique n’a de sens en soi que si cette évaluation s’inscrit dans la démarche thérapeutique globale et holistique qu’est l’ostéopathie, rendant de facto l’évaluation d’une technique antinomique avec l’idée même de démarche thérapeutique globale.

Ceci n’est pas valable seulement pour l’ostéopathie mais pour l’ensemble des sciences en général : il n’est pas signifiant d’évaluer un fait expérimental en dehors de son contexte. Raison pour laquelle toute science évolue au sein d’un paradigme, d’un modèle établi sur des hypothèses simples, les études expérimentales ayant pour objet dans ce contexte de le démontrer et dans le cas contraire d’obliger la communauté scientifique à modifier son modèle conceptuel, son paradigme. Notre démarche globale ne peut échapper à cette approche et doit s’inscrire elle aussi dans un modèle conceptuel pour que les futures études produites cherchent à apporter des preuves selon notre conception de la médecine et de la thérapeutique ostéopathiques et non selon celle de l’allopathie.

L’ostéopathie ne peut-elle pas elle-même définir que l’ostéopathie viscérale est recommandée par consensus sur la base de l’avis d’experts ? Les résultats de l’article de CORTECS démontrent seulement que l’ostéopathie ne peut prétendre au gold standard de l’EBM ou qu’il n’y a pas encore eu d’études pertinentes et bien menées sur cette problématique ; mais cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas des indices qui font consensus pour la pratique de l’ostéopathie viscérale. Et ceci, c’est à l’ostéopathie de le dire, et non pas à l’ordre des kinésithérapeutes ni à CORTECS.

La Rédaction et le Comité de lecture du SDO.

Notes

1. Portière Emmanuel, « L’ostéopathie, une approche complexe du patient » mémoire du DU Philosophie de l’ostéopathie, (2014-2015), http://www.ucly.fr/les-formations-par-niveau-de-diplome/du/memoire-du-philosophie-de-l-osteopathie-l-osteopathie-une-approche-complexe-du-patient-par-emmanuel-protiere-148784.kjsp?RH=1438241046003 (consulté le 9 mars 2018).

2. Fiabilité du diagnostic et efficacité clinique de l’ostéopathie viscérale : une revue systématique ; Albin Guillaud, Nelly Darbois, Richard Monvoisin and Nicolas Pinsault. BMC Complementary and Alternative Medicine BMC series – open, inclusive and trusted 201818:65 - https://doi.org/10.1186/s12906-018-2098-8

3. La Revue du SDO n°3

4. L’ostéopathie viscérale - Octobre 2016 - Rapport CORTECS. Sur commande du Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Réalisé par Albin Guillaud, Nelly Darbois, Nicolas Pinsault, Richard Monvoisin. Publié le 22 avril 2018 sur le site du CNOMK, http://www.ordremk.fr/wp-content/uploads/2018/03/rapport-cortecs-osteopathie-viscerale-24-02-2017.pdf (consulté le 23 mars 2018).

5. Gageure : « Action, projet, opinion si étrange, si difficile, qu’on dirait un pari à tenir, un défi à relever peu croyables et ressemblant à un pari hasardeux » Le Petit Robert, 1994 - « Action, projet peu croyables et ressemblant à un pari hasardeux » Larousse en ligne, accessible sur http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/gageure/35786 (consulté le 14 mars 2018). [Note de la rédaction]

6. L’ostéopathie crânienne, octobre 2015, p. 14. Rapport CORTECS. Sur une commande du Conseil National de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes. Réalisé par Albin Guillaud, Nelly Darbois, Nicolas Pinsault, Richard Monvoisin, accessible au format pdf https://cortecs.org/wp-content/uploads/2016/01/CorteX-CNOMK_Ost%C3%A9o-cranio-sacr%C3%A9e_Janvier2016.pdf (consulté le 14 mars 2018).

7. Michel Serres, « Des sciences qui nous rapprochent de la singularité », in Réda Benkirane (dir.), La Complexité, Vertiges et promesses : 18 histoires de sciences d’aujourd’hui. Le Pommier, 2002, p.379. Cité par Portière, op.cit., p.17.

8. Méthodologie de l’évaluation économique des programmes de santé, accessible sur www.medcost.fr/html/economie_sante_eco/principes.htm (consulté le 10 mars 2018).

9. Observatoire Socio-Economique de l’Ostéopathie, https://www.osteopathie-france.fr/l-osteopathie/documentation/1249-osesosteo.

10. Par pratiques intégratives, nous entendons « l’association des approches conventionnelles et non conventionnelles pour le bien-être du patient ». Cf Wikipédia, https://fr.wikipedia.org/wiki/Médecine_intégrative, (consulté le 14 mars 2018). Voir également Méthodologie de l’évaluation économique des programmes de santé, www.medcost.fr/html/economie_sante_eco/principes.htm (consulté le 14 mars 2018) et le Collège universitaire interdisciplinaire de médecine intégrative et thérapies complémentaires (CUMIC) document pdf, http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/handle/2042/63787/HEGEL_2017_04_12.pdf (consulté le 14 mars 2018).

Le terme de pratique intégrative se réfère à des pratiques thérapeutiques intégrant un certain nombre de techniques différentes dans une même séance ou un même traitement, faisant suite cependant, pour ce qui concerne l’ostéopathie, à un diagnostic posé sur une approche systémique de l’organisme. C’est d’ailleurs le caractère systémique de la conception de l’individu, basé sur une interaction entre les différents systèmes le composant, contrairement à la conception « éclatée » de l’allopathie classique analysant organe par organe ou fonction pas fonction. C’est par exemple ce que font en médecine les médecins internistes, formés à plusieurs spécialités et posant sur le patient un raisonnement clinique intégratif.

11. Georges FINET D.O. et Christian Williame D.O.- Traité d’ostéopathie - 2016 - accessible sur la Biblioboutik : https://biblioboutik-osteo4pattes.eu/spip.php?article320

12. MÉTRA André et MONTEBELLO (De) Yun Kyung, Cahier d’ostéopathie pelvi-périnéale. Éditions Frison-Roche 2017, accessible sur la Biblioboutik : https://biblioboutik-osteo4pattes.eu/spip.php?article321

13. Anne-Julie Morand, Ostéopathe D.O. Les neurosciences appliquées à l’ostéopathie. Conférence présentée au Symposium International d’Ostéopathie Traditionnelle de Montréal, juin 2012. http://revue.osteo4pattes.fr/spip.php?article1387 (consulté le 10 mars 2018).

14. Laurent Fabre, Gestion de la douleur en Thérapie Manuelle : Analyse critique de nos pratiques appuyée sur les neurosciences, https://gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.wordpress.com/author/chocololof/(consulté le 10 mars 2018).

15. Neurosciences de la douleur en ostéopathie. Journée scientifique du SFDO le 29 septembre 2017 - Marseille,

Cet article a été publié sur le Site de l’Ostéopathie (SDO) le 27 mars 2018 et a été publié dans la Revue du SDO n° 4 Avril 2018



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